Мы пользуемся самым лучшим экстримальными магазинами интернета:
Ремиссия хуя.
Смотри также:
Ремиссия почек
Ремиссия желудка
Ремиссия печени
Ремиссия вен
Ремиссия мозга
Депрессия
Первая помощь психонавту
У мужчин и бесплодие, и импотенцию могут вызвать не только алкоголь, наркотики и курение. Но и медикаменты и пестициды
По некоторым данным, каждая пятая супружеская пара, пытающаяся зачать ребенка, не в состоянии этого сделать. Здоровый мужчина при каждой эякуляции примерно в трех миллилитрах спермы выбрасывает от 120 до 600 миллионов сперматозоидов, однако в данном случае важно не столько их количество, сколько качество. И как раз с качеством связаны самые серьезные проблемы, поскольку существуют десятки факторов, влияющих на активность и жизнедеятельность сперматозоидов. Не менее серьезной является проблема мужской потенции, на которую влияют не только физиологические, но и психологические факторы. Как ни парадоксально, но обе эти проблемы обусловлены фактически одинаковыми причинами. Речь идет о распространенных медикаментах и так называемых психотропных веществах — т.е. веществах, влияющих на психику. Прежде всего, это алкоголь и наркотики.
Алкоголь
В небольших дозах оказывает стимулирующее воздействие на центральную нервную систему человека, но в России, как известно — «Алкоголь в малых дозах безвреден в любых количествах». В этой связи злоупотребление алкоголем становится основным фактором риска в развитии эректильной дисфункции у наших сограждан. Основная причина нарушения качества эрекций на фоне употребления алкоголя — это нарушение функции печени и как следствие — нарушение обмена мужских гормонов, от которых зависит нормальная половая функция. Помимо прочего в состоянии опьянения притупляется осязательная чувствительность, и в результате возникают проблемы с наступлением эякуляции (семяизвержения) вплоть до полного ее отсутствия. Пагубно влияют чрезмерные возлияния и на активность сперматозоидов. Так что выбирайте: счастье отцовства или очередная пропущенная рюмка.
Наркотические препараты
На сегодняшний день это является основной проблемой здравоохранения для индустриально развитых стран мира. Не обошла она стороной и Россию. Особенность воздействия наркотиков на потенцию в том, что непосредственно на механизмы эрекции они не действуют. Их воздействие развивается при регулярном приеме на фоне развития осложнений наркомании. Общим механизмом в возникновении импотенции при приеме наркотиков является развитие депрессии, которая возникает при перерыве в приеме наркотических препаратов тогда, когда у человека уже сформировалась наркотическая зависимость.
Чаще всего врачи сталкиваются с употреблением не инъекционных наркотиков (т.е. наркотиков, которые попадают в организм не в результате инъекций, а в результате вдыхания, приема через рот или курения). В этой группе основное место занимают марихуана, кокаин, амфетамины, ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты). Прием этих препаратов приводит к токсической полинейропатии — опасному заболеванию нервной системы, в результате которого как бы отмирают нервные волокна человеческого организма. Это, кроме других опасных расстройств, приводит к нарушению эрекций из-за нарушения иннервации полового члена.
Для инъекционных наркотиков (героин, морфий и т.д.) также характерно развитие токсической полинейропатии, но кроме нее существует угроза развития специфических осложнений, связанных с огромным риском заражения, которому подвергают себя наркоманы. Самая частая инфекция, которую каждый инъекционный наркоман рискует «подцепить» это не СПИД, как думают многие (хотя это, конечно, самая опасная инфекция), а вирусный гепатит. В результате вирусного гепатита развиваются очень тяжелые нарушения функции печени, которые и приводят к импотенции и утрате способности к деторождению.
Курение
Курение считается одной из основных причин возникновения так называемого «пенильного ангиоспазма», когда возникают расстройства на уровне капиллярного кровообращения полового члена. По этой причине курение, а точнее — «табакокурение» многие специалисты относят в отдельную группу причин возникновения эректильных дисфункций. Никотин — главное вредное вещество, которое содержится во вдыхаемом нами табачном дыме. Основное патологическое воздействие никотина — стойкий спазм љ(т.е. сужение) сосудов мелкого калибра, и в том числе тех, которые кровоснабжают половой член. Помимо этого, как установлено, никотин способствует появлению атеросклероза — опасной болезни, которая приводит с повышенной ломкости и закупорке сосудов. Чаще всего от атеросклероза страдают сосуды сердца и головного мозга. В результате у человека может возникнуть инфаркт миокарда или инсульт, которые сами по себе делают нормальную половую жизнь невозможной. Но довольно часто возникает сужение или полная закупорка сосудов полового члена, и в этом случае у больного развивается стойкая импотенция.
Лекарственные препараты
Разумеется, развитие эректильных дисфункций является очень редким побочным эффектом при приеме лекарств, и, как правило, нарушения эрекций проходят после отмены такого лекарства. Нередко нарушения эрекции вызывают препараты, используемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, очень часто нарушения эрекций возникают на фоне приема нейролептиков — лекарств, использующихся в практике психиатров. Отрицательное воздействие на потенцию оказывают и некоторые средства для лечения гипертонической болезни, в частности «Клофелин», «Адельфан» и «Кристепин». Эти вещества действуют на нервные окончания и как следствие могут вызывать нарушения эрекций. И еще одна категория лекарств — препараты для лечения язвенной болезни желудка из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
На «мужское семя» весьма негативно влияют анаболические стероиды, а также антибиотики и противобактериальные препараты.
Пестициды
Еще одной важной причиной мужского бесплодия, как сообщили французские и аргентинские ученые, являются пестициды — вещества, которые уже более полувека применяются в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями. При обследовании 225 аргентинцев, занятых в сельском хозяйстве и страдающих бесплодием, оказалось, что все они имели неоднократные контакты с пестицидами. Аргентина не случайно была выбрана местом для исследования. Эта страна является мировым лидером по применению ядохимикатов в сельском хозяйстве.
Пестициды, легко проникая в яички, делают сперматозоиды менее подвижными, что и снижает вероятность зачатия. Статистические данные красноречивы: из-за их применения количество активных сперматозоидов в семенной жидкости мужчин за последние 40 лет в некоторых аграрных странах сократилось вдвое. Между прочим, одной из причин распространения гомосексуализма в современном мире, как считают ученые, также может быть применение пестицидов. Недавно эксперты Всемирной организации здравоохранения опубликовали список из 12 наиболее опасных для человека веществ. 9 из них — пестициды. Экологи призывают все страны отказаться от их применения в самое ближайшее время.
Список всех причин
импотенции
Анатомические
Анорхизм
Крипторхизм
Эписпадия
Гипоспадия
Микропенис
Фимоз
Болезнь
Пейрони
Гематологические
Лимфогранулематоз
Лейкоз
(острый и хронический)
Первичная анемия
Кардиореспираторные
Ишемическая
болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Эмфизема легких
Метаболические
Почечная
недостаточность
Цирроз печени
На фоне приема медикаментов,
наркотиков
Альфа-метил
допа
Алкоголь
Амфетамины
Антигистаминные
препараты
Атропин
Барбитураты
Бромиды
Хлордиазепозид
Хлорпротиксен
Кокаин
Эстрогены
Гуанетидин
Героин
Имипрамин
Метантелин
бромид
Ингибиторы
МАО
Морфин
Фенотиазины
Резерпин
Никотин
Дигиталис
Неврологические
Болезнь
Альцгеймера
Боковой амиотрофический склероз
Сдавление спинного
мозга
Опухоли и травмы спинного мозга
Электросудорожная
терапия
Опухоли гипоталямуса
Множественный
склероз
Нутритивная
недостаточность
Параплегия
Паркинсонизм
Периферическая
нейропатия
Синдром Шай-Драгера
Спина
бифида
Сирингомиелия
Табес дорзалис
Повреждения височных
долей
Ятрогенные
Последствия облучения
Эндокринные
Акромегалия
Аддисонова
болезнь
Опухоли надпочечников
Кастрация
Хромофобная
аденома
Краниофарингиома
Синдром
Кушинга
Диабет
Евнухоидизм (в т.ч. синдром
Клейнфельтера)
Феминизирующая интерстициально-клеточная
опухоль
Синдром Фрелиха
Микседема
Ожирение
Синдром
Лоуренса Муна-Бидла
Гипофизарная недостаточность
Опухоли
гипофиза
Тиротоксикоз
Хирургические
Брюшно-анальная
резекция
Аневризмэктомия
Аорто-подвздошная
реконструкция
Наружная
сфинктеротомия
Простатэтомия
Радикальные резекции прямой и
сигмовидной кишки
Цистэктомия
Забрюшинная
лимфаденэктомия
Симпатэктомия (поясничная)
Удаление височной
доли
Сосудистые
Аневризма аорты
Атеросклероз
Обструкция подвздошных
артерий
Синдром Лериша
Приапизм
Венозная
недостаточность
Тим Родс и Алан Квирк, Центр исследований по проблемам наркотиков и здоровья,
Лондон, Великобритания
Where is the Sex in Harm Reduction
Tim Rhodes and Alan Quirk, The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, London, UK
Перевод осуществлен программой "Российская инициатива снижения вреда"
По мере того как концепция снижения вреда набирает зрелость, мы должны уделять все больше внимания тому, чтобы от идей переходить к практике. Ежегодно ученые и практики со всего мира собираются на Международной конференции по снижению вреда, связанного с наркотиками, для того чтобы обсудить наилучшие пути достижения этой цели. В марте этого года конференция проводится во Флоренции. На конференции мы познакомимся с большим количеством презентаций, рассказывающих как об успехах, так и о неудачах программ, направленных на снижение вреда.
Для изменений на индивидуальном уровне необходимы программы воздействия на общество в целом
Успехи и неудачи работы по снижению вреда тесно связаны с социальным, культурным и политическим контекстом, в котором она проводится. Во многих американских штатах термин "снижение вреда" становится уже своего рода ругательством. Для многих делегатов конференции, прибывших во Флоренцию из Северной Америки, "снижение вреда" начало символизировать более широкую политическую борьбу, усилия в которой направлены на защиту прав человека и против политики, определяющей работу в области общественного здравоохранения и наркотиков, способствующих не уменьшению, а увеличению вреда, связанного с наркотиками.
На одной из сессий, в рамках которой Джорж Клар (NY), Джойс Ривера (NY) и Лиза Мур (SF) обсуждали вредные и полезные последствия, связанные с наркополитикой и уголовной политикой США, было вынесено заключение, что основной сложностью в работе по снижению вреда в США было то, что она проводилась в ситуации одной из наиболее "неразвитых" из сверхразвитых стран (Clark, 1995; Moore, 1995; Rivera, 1995). Здравые и сильные идеи, касающиеся вопросов снижения вреда, не могут привести к значительным изменениям если они упираются в практическую необходимость противостоять политической машине, направленной на то, чтобы стереть такие слова как "снижение вреда" из политического словаря. В такой ситуации шансы на улучшение очень невелики, несмотря на то что сами группы и сообщества потребителей наркотиков доказали возможность работы по снижению вреда.
Так или иначе, задача устранения политических препятствий, мешающих проведению работы отдельных людей и сообществ, направленных на минимизацию вреда требует особых усилий со стороны как самих потребителей наркотиков, так и ученых. Во время проведения конференции во Флоренции выступления исследователей в гораздо большей степени касались попыток решить вопрос об изменении поведения на индивидуальном уровне, чем попыток изменить политический или социальный контекст, в котором эти изменения происходят. Мы должны понять, что научные достижения будут иметь практический результат только в том случае, если они будут признавать взаимосвязь между отдельной личностью и той средой, которая ее окружает.
Это свидетельствует о потребности в социальной эпидемиологии поведения, связанного со здоровьем, которая нацелена на установление взаимосвязи между индивидуальными убеждениями и поведением и влиянием политики и закона, а также поступков других членов социума. Здесь существует две задачи, на решение которых должны быть направлены интервенции и исследования в области снижения вреда.
Во-вторых,
Важность снижения вреда в области сексуального поведения
Одним из ярких примеров того, как эффективность интервенций, направленных на индивидуальные изменения, может оказаться весьма лимитированной
ВИЧ-инфекция
Исследования по инъекционному употреблению наркотиков, представленные на различных конференциях, таких как Конференция по снижению вреда во Флоренции, продолжают информировать делегатов о том, что большинство ПВН сексуально активны, что уровень смены партнеров среди них сравнительно высок, что существует большая степень сексуального смешения между ПВН и
Сексуальная безопасность и социальный контекст
Первое, что необходимо сделать, — это перешагнуть за рамки дизайна опросов в сторону дизайна исследований, которые и позволят лучше ответить на вопросы почему и как. Нам необходимо начинать с описания, которое давалось бы самими потребителями наркотиков, что же значит для них "безопасный" или "более безопасный" секс. Качественные исследования, касающиеся сексуальной безопасности, проводящиеся в настоящий момент среди потребителей опиатов и стимуляторов в Лондоне, начинались именно с того, что был задан очевидный вопрос: что такое сексуальная безопасность? (Rhodes and Quirk, 1995b; Rhodesetal.,1995a).
Данное исследование указывает на ограничения существующих ныне эпидемиологических индикаторов "безопасного" и "небезопасного" секса. Современные исследования и проекты вмешательств неизменно приравнивают "сексуальную безопасность" и использование презервативов. В большинстве исследований, например, незащищенный проникающий секс рассматривается как "небезопасный секс", в то время как использование презервативов рассматривается как "безопасный" или "более безопасный" секс. Данные индикаторы не соответствуют тому, как сами потребители наркотиков воспринимают вопросы сексуальной безопасности.
Во-первых,
Принимая во внимание также исследования, которые указывают на то, что употребление определенных видов наркотиков может увеличивать вероятность того, что презерватив порвется или сползет (например, в результате продолжительного проникновения), можно, видимо, сделать заключение, что в настоящий момент нам слишком мало известно, насколько на самом деле "безопасно" использование презервативов.
Во-вторых,
Первостепенную значимость имеют те результаты исследований, которые подчеркивают, что потребители наркотиков не придают незащищенному сексу первостепенного значения в спектре различных видов риска. И это наряду с значительными усилиями минимизировать свою подверженность опасностям, связанным с наркотиками. Для некоторых это определяется уверенностью, что они занимаются тем, что мы определили как "безопасный незащищенный секс" (Rhodes and Quirk,1995b). Это тот случай, когда осведомленность партнеров о риске ВИЧ или ЗППП основана на доверии. Однако результаты наших исследований также указывают на достаточно высокую степень сокрытия и нечестности в отношении наркотиков, инъекционного употребления, сексуальной истории и иногда также
Наши данные показывают, что ежедневные "нормы" поддерживают более безопасное употребление наркотиков, но небезопасные сексуальные практики. Будничная принятость и утвержденность незащищенного секса в гетеросексуальных отношениях (особенно в "длительных" отношениях) помогает объяснить некоторые из аномалий в рискованном поведении потребителей наркотиков, о которых они сообщали во время интервьюирования. Одна из таких аномалий состоит в том, что ПИН могут никогда не прибегать к практике совместного использования игл и шприцев, даже со своими сексуальными партнерами, и в то же время продолжать заниматься незащищенным сексом, даже со случайными и иногда также
Изменяющиеся нормы сексуального поведения: сложная проблема
Мы уже говорили о том, что будущие исследования должны рассматривать вопрос, как и почему люди занимаются небезопасным сексом, а не только сам факт, занимаются они им или нет. Это изменение направления исследований само по себе внесет очень значительный прогресс в результаты проводимых ныне исследований. Для того чтобы это сделать, будущие исследования должны применять различные научные методы (в частности качественные) описания сексуального поведения потребителей наркотиков в тех конкретных социальных условиях, в которых оно имеет место быть. Коротко говоря, цель состоит в том, чтобы понять, что такое сексуальная безопасность (и незащищенный секс) с точки зрения самих потребителей наркотиков. Это в конце концов приведет к получению результатов, имеющих гораздо большую практическую ценность, чем простое измерение сексуальной безопасности с точки зрения эпидемиологов с целью научного познания. И, наконец, мы подчеркнули, что привычные "нормы", регулирующие сексуальное поведение потребителей наркотиков, склоняются к большему одобрению незащищенного секса.
Это приводит нас к вопросу, могут ли быть изменены социальные нормы, касающиеся сексуального поведения, и если да, то как именно. Мы говорили о том, что на начальных этапах интервенции, проводящиеся в рамках работы по снижению вреда, зачастую должны быть направлены на проведение изменений социальных норм и социальный контекст, для того чтобы в дальнейшем сделать возможными изменения на индивидуальном уровне. Исследования отразили процесс изменения норм, регулирующих ежедневные практики инъекционного употребления наркотиков, и запечатлели, как нормы, поддерживающие более безопасное употребление наркотиков, могут усиливать и поддерживать поведение, направленное на сокращение риска (Burt and Stimson, 1993). Мы хорошо осознаем, что минимизация риска не является сведением этого риска на нет и что небезопасное употребление наркотиков продолжается под воздействием определенных социальных условий (Rhodes, 1994). Но изменение социальных норм, касающихся гетеросексуального поведения представляется достаточно трудной задачей. Достижение этой цели, видимо, требует значительного уровня социальной инженерии, что не может (и наверное не должно) являться функцией интервенций в рамках работы по снижению вреда.
Мы убеждены, что будущие исследования и дебаты в области снижения вреда не должны пренебрегать вопросом, почему изменение сексуального поведения столь тяжело или как это изменение можно стимулировать. Тем не менее мы осознаем, что эта позиция очень заманчива. Очень притягательной выглядит мысль, что изменение сексуальных норм является труднорешаемой проблемой, но это вполне адекватно состоянию дел. Исследования и интервенции, проводимые в рамках работы по снижению вреда, приводят к осознанию важности норм сексуального поведения с точки зрения их влияния на то, занимаются ли люди небезопасным сексом, а также для поддержания их изменения. Необходимо обсуждать вопрос, возможно ли предотвратить хождение по замкнутому кругу в рамках данных исследований. Нет никакой практической ценности в том, чтобы год от года слушать на международных конференциях по снижению вреда последний ежегодний отчет, содержащий информацию о том, что большинство потребителей инъекционных наркотиков сообщают, что никогда не пользуются презервативами. Нам также необходимо получать информцию о практическом успехе и неудачах интервенций, направленных на изменение сексуального поведения, и об исследованиях, ставящих перед собой цель узнать, могут ли быть изменены нормы сексуального поведения, и если могут, то почему и каким именно образом.
Нормы сексуального поведения и социальные/сексуальные сети
Сегодня продолжаются дебаты о том, возможно ли способствовать изменению поведенческих норм, проводимых силами самой группы, в рамках сети потребителей наркотиков. Исследования по этой теме показали что изменения, проводимые самой группой, возможны. Исследования показали, что изменение внутренних норм, касающихся потребления наркотиков, может иметь гораздо больший эффект, чем попытки воздействовать на изменение поведения и убеждений отдельно взятого индивидуума (Friedman et al., 1992; Kelly et al.,1992; Trotter et al.,1993). Сейчас можно говорить о том, что несмотря на "хищническую" природу некоторых видов социальных взаимоотношений среди потребителей наркотиков, существуют возможности внедрения и поддержания взаимосвязанной системы поддержки равных равными. Эти методы интервенций, заимствующие свои элементы из анализа социальных сетей и теории социальной диффузии, несут в себе больше надежды на возможность изменения сексуальных норм, чем большинство других методов воздействия.
Остается одна ключевая проблема. Она состоит в том, что нормы сексуального поведения соединяют людей, употребляющих и не употребляющих наркотики. Люди, взаимодействующие между собой внутри сетей потребителей наркотиков, объединены самим фактом употребления наркотиков. Употребление, продажа, покупка, распространение наркотиков облегчаются при имеющемся доступе к сети потребителей наркотиков. Справедливо, наверное, сказать, что
Социальные и сексуальные сети, однако, являются наиболее жизнеспособным посредником и целью социальных изменений среди популяций потребителей наркотиков. Усилия в рамках работы по снижению вреда должны быть направлены на то, чтобы проводить экспериментальные
Благодарность
Я очень признателен Джерри Стимсону за его комментарии и помощь, а также Департаменту здравоохранения за финансирование нашей исследовательской работы в области сексуальной безопасности и употребления наркотиков.
Тим Родс и Алан Квирк, Центр исследований по проблемам наркотиков и здоровья (CRDHB), Charing Cross and Westminster Medical School, 200 Seagrave Road, University of London, SW6 1RQ, UK.
Рабочий Отчет
Номер 40
Апрель 1995
Подготовлен: Тимом Родсом, Аланом Квирком
Центр исследований по проблемам наркотиков и здорового поведения (Лондон)
Drugs as ’reason’ and ’excuse’ for unsafe sex
Executive Summаry №40
April 1995
Prepared by: Tim Rhodes, Alan Quirk
The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour
Перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
ВВЕДЕНИЕ
Большинству из нас наверняка случалось сказать: "Я сожалею, я сделал это только потому, что был пьян". Подобное утверждение доказывает, что алкоголь и другие наркотики могут являться причиной поступков, которые в противном случае вряд ли имели бы место. Это также доказывает, что алкоголь и другие наркотики могут являться извинением или оправданием поступков, о которых впоследствии сожалеют или признают недопустимыми.
Вопрос о том, действительно ли рискованное сексуальное поведение может быть вызвано употреблением алкоголя или наркотиков, обсуждается очень широко (Rhodes and Stimson, 1994; Bolton et al., 1992; Stall and Leigh, 1994). В Рабочем Отчёте 39 мы представили в общих чертах основные результаты нашего качественного исследования по проблеме безопасного сексуального поведения и употребления наркотиков (Rhodes and Quirk, 1995a). В Рабочем Отчёте 41 мы приводим множество разнообразных объяснений, выдвинутых людьми, употребляющими наркотики и опрошенными нами, относительно того, почему они вступают в рискованные сексуальные контакты (Rhodes and Quirk, 1995a). Одной из наиболее часто упоминаемых причин является результат воздействия алкоголя и наркотиков. В данной статье мы представляем результаты исследования мнений людей, употребляющих наркотики, о влиянии алкоголя и стимуляторов на решение использовать презерватив. Эти результаты помогают выявить причины сомнений в том, действительно ли употребление наркотиков влияет на соблюдение норм безопасности при сексуальных контактах, и если да, то каким образом. В частности, они поднимают вопрос, на самом ли деле употребление алкоголя и других наркотиков является причиной и оправданием для половых контактов без использования презерватива.
ОКАЗЫВАЕТ ЛИ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ "РАСКРЕПОЩАЮЩЕЕ" ВОЗДЕЙСТВИЕ?
Сегодня мало кто в Британии будет сомневаться в "раскрепощающем" воздействии алкоголя, особенно если это касается сексуального поведения. Как подтверждает наше исследование, это верно и в отношении некоторых других наркотиков, в частности стимуляторов. По словам одного из потребителей "Экстази", "это придаёт уверенности в себе и отключает тормоза", а потребитель кокаина говорит, что "это, очевидно, снимает множество табу, в том числе и сексуальные".
Считается, что раскрепощающее воздействие алкоголя и стимуляторов существенно облегчает установление интимного контакта. Облегчается как обычное общение, так и флирт, увеличивается вероятность того, что сексуальные отношения будут иметь место. По словам одного из потребителей "Спида":
"Я становлюсь болтливей, у меня лучше получается говорить и быть напористым, я не робею и не чувствую себя незащищенным и ранимым, все это значительно упрощает дело, когда доходит до снимания одежды, да и вообще гораздо легче становится затащить их в постель".
Когда же доходит до постели, стимуляторы "разгоняют", увеличивают возбуждение, раскрепощают, особенно для тех, кто оказался "вместе в постели в первый раз". И все это потому, что "ты не так смущаешься, делая
"Нам не нужно было всего того времени, которое уходит на то, чтобы узнать, чего мы хотим друг от друга в плане секса. Все это было сжато в одну ночь абсолютного произвола, без каких бы то ни было ограничений".
Раскрепощающее воздействие наркотиков, в частности стимуляторов, делает общение в сексуальных отношениях "намного честнее", где "возможно все" и можно попробовать сделать то, что вы обычно пробовать бы не стали".
ПРИВОДИТ ЛИ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ К ПОТЕРЕ КОНТРОЛЯ ЗА СВОИМИ ДЕЙСТВИЯМИ?
И алкоголь, и стимуляторы оказывают раскрепощающее воздействие, но алкоголь также провоцирует незапланированное сексуальное поведение. Это объяснили следующим образом: "Я на самом деле был очень пьян, и когда проснулся на следующее утро, то подумал: какого черта я это сделал?" Другое объяснение: с алкоголем "ты на самом деле можешь не знать, что ты делаешь".
Как показало исследование, стимуляторы, в отличие от алкоголя, не провоцируют незапланированное поведение. Одна женщина, употребляющая "Спид", сказала о его воздействии следующее: "Не думаю, что это заставляет вас делать то, что вам бы не хотелось, это не перекручивает вам мозги". Один потребитель кокаина сказал о нем следующее: "Под воздействием кокаина я никогда не доходил до того, чтобы привести домой
Таким образом, раскрепощающее воздействие алкоголя и стимуляторов в сексуальных отношениях проявляется
ПРОВОЦИРУЕТ ЛИ АЛКОГОЛЬ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВА?
Решающим является вопрос, ведет ли раскрепощающее воздействие алкоголя и связанное с ним снятие сдерживающих факторов к сексуальным отношениям без использования презерватива. Типичный ответ на вопрос, почему не использовался презерватив, таков: "Потому что я был очень пьян. Сам не знаю, как все вышло". Как показывает следующий пример: "Нет, мы не использовали презервативы. Просто делали это, и все.
Другие комментарии показали, что алкоголь провоцирует секс без предохранения, даже несмотря на изначальное намерение использовать презерватив:
"Когда я пью, то делаю вещи, которые не стал бы делать, будь я трезв… например, заниматься сексом без контрацепции, этого бы я ни за что делать не стал".
Но безопасность сексуальных отношений — это больше, чем просто вопрос, использовался ли презерватив (Rhodes and Quirk, 1995a). Наше исследование также показало, что воздействие алкоголя провоцирует потерю контроля за характером сексуальных отношений. Так, например, одна из интервьюированных описала следующую ситуацию, когда алкоголь "отключил все тормоза" до степени полной потери контроля:
"Я позволила связать себя в самой нелепой позе… Он мог бы делать со мной все, что
Другая описывает похожую ситуацию, где употребление алкоголя в сочетании с "Валиумом" привело к "полной потере контроля" и к тому, что "я делала то, что не хотела, но не могла остановиться":
"Можно сказать, что меня изнасиловали, потому что я не хотела делать ничего подобного. Я не хотела трахаться, но
Как показало исследование, алкоголь провоцирует сексуальные отношения без использования презерватива, потому что нарушает "мыслительные способности" людей и способность руководствоваться "разумом". Один из интервьюированных сказал следующее: "Если бы я был как следует пьян, то мог бы просто стащить с нее трусы и трахнуть, особо не задумываясь и не взвешивая "за" и "против"". На самом деле подобные объяснения могут быть истолкованы как попытка избежать личной ответственности за поведение, типа: "хочу, но знаю, что не следует". Это поднимает вопрос, действительно ли алкоголь или пьянство могут служить оправданием для тех людей, чье поведение ими самими и окружающими воспринимается как недопустимое или "плохое".
ПРОВОЦИРУЮТ ЛИ СТИМУЛЯТОРЫ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВА?
В целом, стимуляторы не рассматриваются как провоцирующие секс без использования презерватива или потерю контроля за действиями в сексуальных отношениях. Тем не менее в ответ на просьбу объяснить свое рискованное сексуальное поведение люди нередко приводили в качестве причины такого поведения результат воздействия стимуляторов. Как прокомментировали потребители: "Я занимался сексом без презерватива, потому что находился под воздействием кислоты и экстази", "Я позволил себе заниматься сексом без презерватива
Из объяснений потребителей наркотиков, почему они не использовали презерватив, особо выделяется факт, что стимуляторы действительно провоцируют потерю контроля над мыслительными процессами, когда жажда "удовольствия" превалирует над "рассудком". Как заметил один из потребителей стимуляторов, "наркотик как будто вышиб мне мозги, я просто не думал о них"(презервативах). Другой объяснил: "Ты просто теряешь контроль над собой… Мозги
"Если бы я трахалась с
Основное, что необходимо здесь выделить, это наличие противоречий как внутри самих объяснений, так и между ними. С одной стороны, потребители единодушны в мнении, что стимуляторы не провоцируют потерю контроля за использованием презерватива. С другой стороны, воздействие стимуляторов приводилось в качестве причины сексуальных отношений без использования презерватива. Эти противоречия снова поднимают вопрос, являются ли наркотики оправданием сексуальных отношений без использования презерватива. Мне, к примеру, было бы легче сказать исследователю, что стимуляторы "спровоцировали" меня заниматься сексом без презерватива, чем признаться, что я хотел такого секса в силу причин, которые не так легко было бы оправдать.
Комментарий одного из потребителей стимуляторов помогает проиллюстрировать эти положения. Ее точка зрения такова: "Когда люди говорят, что они не пользовались презервативом, потому что находились под воздействием экстази, мне кажется, они говорят так, просто чтобы оправдаться". Правда, когда дошло до объяснения ее собственного поведения, она заметила, что под воздействием экстази стала смотреть на проблему использования презервативов "спокойнее", без "паранойи". И дальше сказала, что проблема состоит в основном в нежелании людей признать, что им хочется заниматься сексом без презерватива:
"Это вроде как вы не хотите признать свою ответственность за это… Если бы я была в нормальном состоянии, тогда я действительно бы отвечала… Я бы первая признала, что была лицемерной и что я, наверное, не похожа на сторонницу безопасного секса. Может, людям просто не нравится это признавать".
НАРКОТИКИ КАК ПРИЧИНА И ОПРАВДАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВА.
Многие исследования связывают употребление алкоголя и других наркотиков с повышенной вероятностью сексуальных отношений без использования презерватива. Наши результаты также предполагают, что употребление наркотиков связано с проблемой сексуальных отношений без использования презерватива. В добавление к этому они проливают свет на вопрос, почему так трудно установить истинное значение этой взаимосвязи. Если употребление алкоголя или наркотиков является оправданием "плохого поведения", то возникают проблемы с определением того, действительно ли алкоголь или наркотики являются причиной сексуальных отношений без использования презерватива. Так, людям может быть легче сказать, что это алкоголь спровоцировал сексуальные отношения без использования презерватива, чем сказать, что они хотели отношений такого рода. Остается
Это не значит, что люди обязательно или сознательно лгут о причинах сексуальных отношений без использования презерватива. Скорее это подчеркивает социальную и культурную допустимость использования алкоголя и наркотиков в качестве оправдания и, таким образом, говорит больше о культурных "нормах", чем об отдельных объяснениях. Это позволяет нам выделить два основных пункта относительно будущей работы с проблемой безопасного секса.
Во-первых,
Во-вторых,
Но это, возможно, тоже не лучший способ влиять на ситуацию. Не говоря о том, что сочетание секса с алкоголем или наркотиками часто бывает забавным и не всегда опасным, скорее всего люди вступают в рискованные сексуальные контакты по множеству других причин. Как видно из Рабочего Отчета 41 (Quirk and Rhodes, 1995), люди готовы сразу назвать целый ряд причин, по которым они вступают в рискованные сексуальные отношения. Это может быть просто потому, что другие причины не столь убедительны в качестве оправдания для рискованного сексуального поведения, как алкоголь и наркотики. Когда в следующий раз мы услышим, как
Рабочий Отчет
Номер 39
Февраль/Март 1995
Подготовлен Тимом Родcом и Аланом Куирком
Центр исследований по проблемам наркотиков и здорового поведения (Лондон)
Sexual safety and drug use
Executive Summary
Number 39
February/March 1995
Prepared by Tim Rhodes and Alan Quirk
The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour (London)
Перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
За последние 10 лет способы употребления наркотиков заметно изменились. Совместное использование шприцев, например, больше не является "нормой". Уровень совместного использования шприцев среди потребителей инъекционных наркотиков постепенно снизился и теперь имеет место только при определенных социальных обстоятельствах. Это можно считать одним из достижений программ по профилактике
Но ВИЧ — это прежде всего инфекция, передаваемая половым путем. Так как потребители инъекционных наркотиков продолжают снижать вероятность передачи
Признание необходимости изменения сексуального поведения является, по сути, первым шагом к достижению этой цели. Исследования сексуального поведения и употребления наркотиков признали эпидемиологическую важность передачи инфекции половым путем, но остаются ограниченными в понимании причин трудностей изменения сексуального поведения и способах осуществления этих изменений (Rhodes, Stimson and Quirk, 1995). В данном отчете приводятся основные результаты исследования, посвященного изучению сексуального поведения и сексуальной безопасности среди потребителей опиатов и стимуляторов (Rhodes, Quirk and Stimson, 1995). Примерно 100 потребителей наркотиков принимали участие в исследовании, включая инъекционных и неинъекционных потребителей наркотиков, наркозависимых и употребляющих наркотики для развлечения. В дальнейших рабочих отчетах мы также сосредоточим внимание на практическом применении этого исследования для программ воздействия, нацеленных на потребителей наркотиков и их партнеров, для более безопасного секса.
ЧТО ТАКОЕ СЕКСУАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ?
На первый взгляд ответ на этот вопрос кажется очевидным. "Сексуальная безопасность" приравнивается к использованию презерватива. В большинстве исследований, например, проникающий секс без использования презерватива рассматривается как "рискованный", в то время как использование презерватива считается "безопасным" или "более безопасным" сексом. Наше исследование показывает неадекватность этих параметров сексуальной безопасности.
1. Презервативы часто используются после незащищенного проникновения. Мы называем это "рискованный защищенный секс". "Защищенный" или "более безопасный секс" часто определяется степенью защиты. Факт использования презерватива не обязательно означает, что весь проникающий секс защищен или что возможность передачи ВИЧ или ЗППП предотвращена. Это также означает, что данные исследования, основанные на факте использования или не использования презерватива, склонны преувеличивать количество потребителей наркотиков, практикующих "более безопасный секс", и преуменьшать количество тех, кто занимается "рискованным сексом". Другие виды "рискованного защищенного секса" включают сексуальные контакты, во время которых презерватив порвался или соскочил. Это может произойти в течение затянувшегося проникновения, связанного с задерживаемой эякуляцией
2. Что касается ЗППП, существует то, что мы называем "безопасный незащищенный секс". Это тот случай, когда в качестве контрацептива не используется презерватив, и оба сексуальных партнера не заражены ЗППП. Наши данные также показали, что здесь достаточно высока степень скрытности и отсутствия откровенности между партнерами в том, что касается возможного употребления наркотиков, в том числе инъекционного, прежних сексуальных контактов, а иногда и реакции на ВИЧ. Мы пришли в выводу, что "безопасный незащищенный секс" редко основывается на точной информации о риске ЗППП и безопасности.
3. Мы обнаружили, что "сексуальную безопасность" лучше всего было бы считать более широкой категорией, которая включает все аспекты безопасности сексуальных контактов и взаимоотношений потребителей наркотиков. Например, "сексуальная жестокость", связанная с использованием презерватива, воспринимается некоторыми женщинами как более реальная угроза, чем риск передачи
Эти результаты показывают, что в настоящее время показатели "безопасного" проникающего секса ограничены, потому что даже с использованием презерватива секс может быть небезопасным, а с точки зрения ЗППП, незащищенный секс может быть безопасным. Более того, в некоторых ситуациях незащищенный секс может восприниматься как связанный с меньшею степенью риска, чем защищенный секс. Поэтому необходимо рассматривать сексуальную безопасность как широкую категорию, где использование презерватива является лишь частью.
КАКИЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮТ НА СЕКСУАЛЬНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ?
Факторы, которые определяют, является ли проникающий секс безопасным или небезопасным, защищенным или незащищенным, многочисленны и разнообразны. Сосредоточившись на вопросе, почему потребители наркотиков не всегда пользуются презервативами во время проникающего секса, исследование позволило выделить четыре основные зоны мотивации, влияющие на приверженность нормам сексуальной безопасности. Ниже перечислены эти четыре типа психологического контекста, возникающие тогда, когда человеку приходится принимать решение об использовании презерватива:
1. Отношения.
2. Обсуждение целесообразности использования презерватива.
3. Осознание риска.
4. Воздействие наркотиков.
Рискованные сексуальные контакты возникали в результате воздействия наркотиков, низкой степени осознания "риска", неудачного обсуждения целесообразности использования презерватива, а также в силу самой специфики сексуальных взаимоотношений между потребителями наркотиков.
КАК НАРКОТИКИ ВЛИЯЮТ НА СЕКСУАЛЬНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ?
Слова "секс" и "наркотики" словно сами собой заставляют нас поставить этот соединительный союз "и" между ними. Мы старались исследовать воспринимаемый эффект от воздействия наркотиков на сексуальные устремления, поведение и действия, а также то, каким образом воспринимается влияние наркотиков на сексуальную безопасность и, в частности, на использование презервативов.
1. Считается, что алкоголь раскрепощает и побуждает к сексуальной активности, включая сексуальные проявления, не свойственные данному человеку при обычных условиях. Также некоторые опрашиваемые говорили о том, что алкоголь провоцировал их на совершение действий сексуального характера, которые они бы не хотели совершать. Приводимые примеры включали сексуальные контакты, о которых впоследствии приходилось сожалеть, ситуации потери контроля (в том числе случаи изнасилования), а также пренебрежение нормами безопасного секса вопреки первоначальному намерению использовать презерватив. Считается, что рискованные сексуальные контакты, вызванные употреблением алкоголя, являются результатом бесконтрольного поведения, где удовольствие доминирует над разумной мотивацией действий.
2. В противоположность алкоголю, стимуляторы не воспринимаются как угроза для контроля за сексуальной безопасностью. Потребители в общем не считают, что стимуляторы провоцируют заведомо нежелательные сексуальные контакты. Напротив, они считают, что стимуляторы раскрепощают и облегчают совершение
Эти изыскания выявляют трудности выявления причинной связи между употреблением наркотиков и сексуальной безопасностью. Они указывают на возможность того, что алкоголь и
КАК ОСОЗНАНИЕ РИСКА ВЛИЯЕТ НА СЕКСУАЛЬНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ?
Исследования выявили градацию рисков, связанных со стилем жизни потребителей наркотиков. Риск заражения ВИЧ не считается главной угрозой здоровью, проистекающей из употребления наркотиков, в отличие от других опасностей (в частности, передозировки среди потребителей опиатов). Бытовые проблемы общего характера (деньги, жилье и т.д.) также считаются некоторыми потребителями более приоритетными. Эти наблюдения определенно указывают на недооценку риска заражения ВИЧ.
1. Сексуальная безопасность часто не считается потребителями наркотиков и их сексуальными партнерами важным приоритетом. Данные показывают, что нормы повседневной жизни благоприятны для следования правилам более безопасного употребления наркотиков, чего пока нельзя сказать о правилах безопасного секса. В большинстве случаев секс без предохранения расценивается как норма для гетеросексуальных отношений. Это частично является причиной низкой степени осознания риска заражения ВИЧ в контексте прочих проблем, связанных с рискованным сексуальным поведением, — таких, как нежелательная беременность, когда презервативу предпочитаются другие виды контрацепции, или "позитивные свойства" секса без предохранения, а именно: изъявление любви, доверия, ответственности и серьёзности отношений.
2. Оценка риска, связанного с сексуальным контактом, в большей степени кажется основанной на осознании риска, проистекающего из употребления партнёром наркотиков, чем на истории его сексуальных контактов. Заражение ВИЧ через половой контакт часто рассматривается в качестве аргумента, когда принимается решение о вступлении в проникающий контакт и использовании презерватива. Кроме того, заражение ВИЧ через секс без предохранения часто считается менее вероятным, чем через совместное использование шприцев. Потребители инъекционных наркотиков могут воздерживаться от совместного использования шприцев, но при этом продолжать вступать в рискованные сексуальные контакты. В некоторых случаях это случалось в отношениях, когда было известно, что один из партнёров заражён ВИЧ.
3. Осведомлённость и доверие между партнёрами относительно употребления наркотиков и сексуальных рисков часто недостаточны. Потребители инъекционных наркотиков зачастую предпочитают скрывать эту деталь от своих сексуальных партнёров или не распространяются по поводу своего потребительского стажа. В некоторых случаях люди с ВИЧ могут скрывать свой статус. Это означает, что секс без презерватива часто может иметь место при отсутствии определённости относительно риска заражения ЗППП или ВИЧ.
Эти данные иллюстрируют, как осознание риска заражения ВИЧ, связанное с сексом без предохранения, рассматривается как второстепенная проблема в контексте других рисков, опасностей, привлекательных сторон и удовольствий, связанных с употреблением наркотиков и сексуальными отношениями.
КАК ОБСУЖДЕНИЕ ВЛИЯЕТ НА СЕКСУАЛЬНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ?
Понятие "обсуждение" полезно для понимания того, каким образом возникают рискованные сексуальные контакты. Таким образом
э мы приходим к пониманию рискованного сексуального поведения как результата межличностного взаимодействия в большей степени, чем индивидуального выбора. Это, например, помогает показать, каким образом направленность некоторых сексуальных контактов и решение использовать презерватив могут выходить из под волевого контроля человека. Мы определили обсуждение использования презерватива как "любую форму взаимодействия между сексуальными партнёрами, которая влияет на то, используется презерватив (и каким образом) или нет".
1. Обсуждение использования презерватива оказалось крайне деликатным процессом, особенно при новых половых контактах. Многие контакты носят откровенно сомнительный характер, что делает крайне важным правильный выбор момента для обсуждения. Договорённость также может быть достигнута без слов. Использование презерватива наиболее вероятно, когда партнёрам удаётся минимизировать элемент неопределённости и они оба предрасположены к использованию презерватива. Это обстоятельство апеллирует к изменению общественных норм и стереотипов "нормального" сексуального поведения в случае как случайных контактов, так и длительных отношений.
2. Обсуждение использования презерватива является процессом. При продолжительных отношениях оно может измениться с течением времени. Обсуждение — это не просто разовое выяснение позиций между двумя людьми. Оно может быть частью продолжительного процесса вербального и невербального общения. Это накладывает отпечаток на то, насколько легко люди делают ’выбор’ или принимают ’решение’ относительно использования презерватива в контексте своих отношений. В подавляющем большинстве случаев в ситуации с продолжительными гетеросексуальными отношениями обсуждение приводило к тому, что пары уходили от использования презервативов, обычно склоняясь в пользу других форм контрацепции.
КАК СЕКСУАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ ВЛИЯЮТ НА ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТИ?
Было обнаружено, что среди потребителей наркотиков продолжительные отношения играют ключевую роль в формировании индивидуальных моделей сексуального поведения и употребления наркотиков.
1. Отношения между потребителями опиатов имели тенденцию развиваться в русле каждодневных приоритетов употребления наркотика. Это сильно осложняет сокращение или прекращение употребления наркотиков для каждого из партнёров. Велико предубеждение, что сокращение или прекращение употребления наркотиков неизбежно создаёт угрозу стабильности продолжительных отношений.
2. Отношения между потребителями и непотребителями также влияют на степень риска, связанного с употреблением наркотиков. Многие из опрошенных потребителей наркотиков были приобщены к употреблению наркотиков их половыми партнёрами. Другие указали на то, что их половые партнёры заинтересовались наркотиками и начали их употреблять в процессе их отношений. Также считается, что в случае воздержания от употребления наркотиков отношения с потребителем наркотиков приводят к срыву и возобновлению употребления.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Использование презерватива и сексуальная безопасность являются составным производным от комбинации индивидуальных и социальных факторов. Ключевую роль здесь играет понимание того, что защищённый и незащищённый секс не является просто результатом личного выбора. Скорее всё зависит от стереотипов поведения личности в различных ситуациях, в которых случаются сексуальные контакты.
Одна крайность — это ситуация, когда у человека практически нет выбора, использовать ли ему презерватив. В нашем исследовании такой случай имеется: женщина, употребляющая наркотики, чей
Другая крайность — это когда выбор есть, но люди тем не мене предпочитают делать то, что им кажется рискованным. В нашем исследовании примером тому служит случай с неинфицированным ВИЧ инъекционным потребителем героина, который в течение двух лет практиковал незащищённый секс с
Эти крайности иллюстрируют важность понимания незащищённого секса и сексуальной безопасности в контексте того, что незащищённый секс и сексуальная безопасность означают для самих потребителей наркотиков. Из всех рисков и опасностей, связанных с образом жизни потребителей наркотиков, именно опасности незащищённого секса могут не всегда перевешивать его привлекательность. Полезно помнить, что незащищённый секс большинством опрошенных потребителей наркотиков считается "нормальной" половой практикой для гетеросексуальных отношений. Такое заключение одинаково верно как для потребителей наркотиков, так и для людей, не употребляющих наркотики. Уже этого достаточно для понимания глубины и параметров тех социальных изменений, которые необходимы для того, чтобы будущие исследования зарегистрировали, что большинство потребителей наркотиков всегда пользуются презервативами.
Некоторые проблемы программ воздействия,
способствующих изменениям на уровне сообщества
Тим Родс и Алан Квирк
Глава 11 из книги "СПИД, наркотики и профилактика"
под редакцией Тима Родса и Ричарда Хартнола, 1996
Heroin, risk and sexual safety
Some problems for interventions encouraging community change
Tim Rhodes and Alan Quirk
Chapter 4 from "AIDS, DRUGS AND PREVENTION",
Routledge, London and New York;
edited by Tim Rhodes and Richard Hartnoll, 1996.
Перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
Многие авторы программ воздействия придерживаются мнения, что индивидуальное вмешательство является довольно ограниченным средством достижения или поддержки изменений в поведении. То, что программы профилактики
Социальные модели предостерегают от ограниченного индивидуалистического подхода, который склонен расценивать изменения поведения в отношении здоровья исключительно как плод индивидуальных ощущений, убеждений и решений. Они требуют более объемного понимания феномена изменений, которое бы охватывало как индивидуальные взгляды и типы поведения, так и взаимодействующие с ними факторы, оказывающие влияние на способы мышления и поведение индивидуума. Программы воздействия, в которых за единственный или первоочередной объект, или агент изменения, принимаются индивидуумы, часто исключают возможность влияния на нормы повдения, связанные с риском и здоровьем, в широких группах и сообществах, — нормы, с помощью которых можно было бы формировать, популяризировать и регулировать мышление и поведение отдельных членов группы.
Распространенная тенденция донести "поведенческие изменения" и факторы, вызывающие эти изменения или влияющие на них, до определенной индивидуализированной единицы быстро вытесняется новыми моделями воздействия, направленного на взаимосвязанные группы людей и социальные взаимоотношения, которые рассматриваются в этом случае как агенты изменений (Rhodes, 1993; Friedman et al., 1992). Авторы многих глав этой книги сходятся во мнении, что на попытки изменения индивидуального поведения очень часто влияет образ мышления и поведения других индивидуумов. Таким образом, программы воздействия должны ставить своей основной целью изменение динамики поведения целых групп индивидуумов, а не отдельных лиц.
Данная глава посвящена описанию тех проблем и возможностей, которые связаны с изменениями в сексуальном поведении потребителей героина. Мы начнем с того, что обрисуем способы, которые использовались во время исследований "риска" и "рискованного поведения". Выявленные в ходе исследований типы "риска" обсуждаются в свете их значения для понимания того, каким образом нормы повседневной жизни влияют на восприятие риска людьми и образ их действий в ответ на риск. Такой подход позволит нам понять, как воспринимается потребителями героина понятие "сексуальный риск" и как "сексуальные нормы" влияют на индивидуальные попытки изменить сексуальное поведение. Факты, использованные в данной части главы, взяты из этнографического исследования, проведенного авторами в Лондоне.
Заключает главу обсуждение некоторых из наиболее существенных проблем, связанных со стратегиями, направленными на изменение поведения потребителей наркотиков. Целью этого обсуждения является освещение некоторых практических недостатков, связанных с принципом обучения равных равными и моделями диффузии. Так, например, мы показываем, что многие ориентированные на сообщество программы воздействия имеют весьма упрощенное представление о том, каким образом социальные нормы влияют на индивидуальное поведение. Мы также приводим свидетельства того, что многие необходимые для профилактики
В завершение авторы предостерегают читателей относитльно ошибочной тенденции рассматривать принцип обучения равных равными и модель социальной диффузии как панацею против всех недостатков индивидуальных подходов к проблеме. Пример изменения сексуального поведения не только подчеркивает важность некоторых практических проблем, связанных со стратегиями изменения норм внутри групп, но также ставит под вопрос безоговорочную "веру" в эти стратегии.
НОРМЫ, "РИСК" И ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ
Большинство исследований, в особенности исследования эпидемиологического или количественного характера, не способны предоставить описания рискованного поведения, как оно понимается самими потребителями наркотиков (Rhodes, 1995). Другими словами, эпидемиологическое изучение "риска" часто не может объяснить, как "рискованное поведение" воспринимается самими причастными к нему людьми. Без такого понимания подобные исследования зачастую не способны ответить на вопрос о том, каким образом нормы и повседневный быт потребителей влияют на их поведение и отношение к риску.
Эпидемиологические составляющие "риска"
Пример инъекционного употребления наркотиков помогает проиллюстрировать это утверждение. В рамках современных составляющих "риска", связанного с употреблением героина, "рискованное поведение" рассматривается в неразрывной связи с актом проведения инъекции. Наверное, справедливо будет заметить, что большинство эпидемиологических исследований в этой области определяют рискованное поведение как синоним словосочетания "инъекционное употребление". Инъекционное введение наркотиков и есть рискованное поведение. Это утверждение несложно понять, поскольку риск заражения ВИЧ действительно связан с инъекционной практикой. Для исследований и программ по пропаганде здоровья в эпоху СПИДа инъекция — это риск заражения
Однако качественные и этнографические исследования, проводимые с целью получить ответ на вопрос, как сами потребители героина воспринимают инъекционное употребление, указывают на ограниченность подобного понимания "риска" в неразрывной связи с введением инъекций. В контексте норм, обрядов и ритуалов повседневной жизни инъекционное введение наркотиков может иметь совсем иное значение для потребителей героина, нежели для исследователей и авторов программ. В контексте ежедневного инъекционного употребления героина "типы риска", которые потребители связывают с инъекциями, могут быть значительно меньше связаны с проблемой передачи инфекционных заболеваний (таких, как ВИЧ или гепатиты), чем с риском или опасностями, которые никак не укладываются в вышеописанный подход к определению термина "рискованное поведение". Как показали наши собственные качественные исследования (табл. 11.1), в число таких опасностей могут входить: риск приобрести зависимость от наркотика или принять чрезмерную дозу; риск подвергнуться насилию при продаже, покупке или употреблении наркотиков; риск повреждения вен и риск ущерба для здоровья, связанный с определенным типом инъекционного введения (например, с введением инъекций в паховую область) (Rhodes, 1995).
Таблица 11.1 Некоторые типы риска, связанного с ежедневным употреблением героина
Зависимость
"Если у меня нет
Передозировка
"Ясно, что колоться опасно — запросто можно передознуться".
Вред от инъекций
"Неизбежно, что в конце концов я потеряю вены на руке или ноге, этого я не хочу".
Совместное использование инъекционного инструментария
"Заражение крови, гепатит, ВИЧ… Не хотел бы я, чтобы
Покупка некачественных наркотиков
"Покупая наркотик отвратительного качества… можно и убить себя… Я подозрительно отношусь к уличным наркотикам, мало ли что в них может быть".
Вдыхание/курение
"Меня напрягает, что наркотик может испортить мне легкие,
Приобретение наркотика
"Единственный способ найти деньги на наркотики — кинуть
Продажа наркотика
"Мы весьма осторожны при продаже наркотиков, всегда припрятываем их
Общее здоровье
"Приходится следить за собой… Я имею в виду… ну,
Сексуальное здоровье
"Героин — это поцелуй смерти для любой сексуальной жизни"
Качественные исследования указывают на важность изучения того, каким образом ежедневная рутина инъекционного поведения влияет на восприятие риска, и в частности риска приобретения
Следовательно, крайне важно признать, что риск, связанный с приобретением
Воздействие на риск и снижение риска
Эти моменты, указывающие на то, каким образом социальный контекст оказывает влияние на восприятие, могут быть использованы при создании программ воздействия на сообщество следующим образом:
Во-вторых,
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГЕРОИНУ, РИСКУ И СЕКСУАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Этнография и качественные исследования ставят своей целью описание того, каким образом риск "уживается" с повседневными взаимоотношениями и практическим опытом. Цель таких исследований — уловить, как восприятие риска и поведение складываются из норм и быта, хаоса и непредсказуемости повседневной жизни. Подобные исследования составляют яркий контраст технологическому порядку и предсказуемости научных концепций "образа жизни, сопряженного с риском приобретения ВИЧ".
Наше качественное исследование среди потребителей героина в Лондоне было направлено на изучение сексуального поведения в данной группе, причем особое внимание уделялось изучению процесса переговоров о сексуальной безопасности1 . Два ключевых момента стали основополагающими в нашем исследовании.
Для достижения этих целей мы провели подробные интервью и наблюдения за приблизительно 60 потребителями опиатных наркотиков, большинство из которых употребляли героин. В наш список участников попали мужчины и женщины, которые употребляли инъекционным путем, вдыхали или нюхали героин; большинство участников употребляли наркотик регулярно или ежедневно. Мы опираемся на данные, полученные в ходе этого исследования, чтобы сделать с их помощью некоторые выводы о практических возможностях программ воздействия, направленных на содействие "изменениям на уровне сообщества". Наши наблюдения подтвердили идею о том, что необходимо разрабатывать программы, ориентированные на изменение норм поведения групп. Мы полагаем, что именно этот подход является необходимым и при этом в недостаточной мере используемым методом профилактики
СЕКСУАЛЬНЫЙ РИСК В КОНТЕКСТЕ: ВОСПРИЯТИЕ ПОДВЕРЖЕННОСТИ РИСКУ
Почти все опубликованные исследования, проводившиеся в популяции инъекционных потребителей наркотиков, указывают на снижение уровня инъекционного употребления, однако практически нет никаких доказательств существенных изменений сексуального поведения. Эти исследования неоднократно показывали, что большинство потребителей сексуально активны, что смена партнеров относительно велика и отмечаются частые сексуальные контакты между употребляющими и не употребляющими наркотики лицами (Des Jarlais et al., 1992; Rhodes and Stimson, 1996). Наиболее важным фактом является то, что большинство потребителей наркотиков никогда не используют презервативы при контакте с постоянными партнерами; меньшая группа сообщает о том, что никогда не используют презервативы во время сексуальных контактов со случайными партнерами; уровень распространенности рискованного сексуального поведения среди потребителей наркотиков не отличается от соответствующего показателя среди людей, не употребляющих наркотики (Rhodes, 1994a). Исследователи обладают информацией о том, что небезопасные сексуальные практики весьма распространены, однако были предприняты крайне скромные попытки для того, чтобы понять, почему так трудно изменить сексуальное поведение или как можно спровоцировать такие изменения (Rhodes and Quirk, 1995).
Наше качественное исследование указывает на то, что риск приобретения
В настоящий момент точно установлено, что социальное значение, придаваемое потребителями акту совместного использования инъекционного инструментария, изменились с момента осознания риска заражения
"Я выхожу и достаю себе шприцы, а у них с собой обычно есть презервативы. Но, по правде сказать.., если дело доходит до того, что я оказываюсь в постели, я легко могу обойтись и без презерватива, если у женщины то же самое на уме. Это глупо."
Подвергаться сексуальному риску или "полагаться на случай" не считается
Я знаю, он был очень сексуален, но я думала только о наркотиках. Я имею в виду, у него были вены, как кровавые ветки, так что я поняла, что он никогда не был сильно завязан на наркотиках.
Мужчина-потребитель
Это зависит от наркотиков. Когда видишь, что женщина много употребляет.., если она выглядит грязной, если она выглядит как бомж, если она выглядит так, как будто не следит за собой. Если она торчит, тогда ты подумаешь о риске. Если она чистенькая и выглядит здоровой и не похоже, что она плюет на себя, то наверняка ты подумаешь, что с ней все в порядке.
Подобные примеры были обнаружены и среди не инъекционных потребителей героина. Например, курильщик героина говорит: "Я бы не пошел без предохранения в постель с женщиной, которая колется героином. Не пошел бы и все". Другой мужчина, употребляющий героин не инъекционным путем, заметил: "Да пусть умоляет, пусть говорит: "Взгляни, я чистенькая", я лучше не буду рисковать". В этом отношении восприятие риска потребителями героина и их размышления об использовании презерватива часто основаны на информации о том, употребляет ли их партнер наркотики инъекционным путем: "Если я знаю, что
Эти данные показывают, что восприятие риска является социальным феноменом. В контексте инъекционного употребления наркотиков и соответствующего образа жизни риск приобретения ВИЧ через инъекции имеет для потребителей героина большее значение и актуальность, чем риск, связанный с сексуальным поведением. В этом нет ничего удивительного: индивидуальная оценка риска, при которой приоритет отдается инъекционному употреблению, может рассматриваться как вполне рациональный феномен. Это явление может объясняться не только тем, что риск передачи ВИЧ сопряжен с инъекционным введением и незащищенным сексом, — оно теснейшим образом связано с теми способами, с помощью которых восприятие персональной подверженности риску организуется в социальном плане. Тогда как для эпидемиолога сексуальный и инъекционный риск могут считаться равноправными типами риска заражения ВИЧ (поскольку оба типа поведения являются факторами распространения ВИЧ), для потребителя героина сексуальный риск представляет собой вторичную проблему, поскольку воспринимается в контексте других, более актуальных для него опасностей.
СОЦИАЛЬНЫЕ/СЕКСУАЛЬНЫЕ НОРМЫ: ВОСПРИЯТИЕ ПОДВЕРЖЕННОСТИ РИСКУ
На индивидуальное восприятие подверженности риску оказывает влияние повседневное понимание "приемлемости риска". Что именно считается "приемлемым риском," в большой степени зависит от социального контекста. Это имеет в виду Мэри Даглас, когда говорит о том, что восприятие риска социально организовано:
Если группа людей игнорирует
(Douglas, 1986: 67)
То, что понимается под словом "риск" и "приемлемый риск", не является непреложным и не обязательно поддерживается каждым из индивидуумов — будь то потребители наркотиков или эпидемиологи, — эти понятия находятся в рамках различных социальных контекстов мнений, убеждений и типов поведения. В другой статье мы использовали пример с передозировкой, чтобы проиллюстрировать этот момент (Rhodes, 1995). Анализ качественного исследования показал, что передозировка, а также риск и вред, связанные с ней, имеют для потребителей героина иное значение, нежели для других людей. Мы показываем на примерах, как некоторые потребители описывали случаи, когда их знакомые принимали чрезмерные дозы наркотиков (иногда со смертельным исходом), с беспристрастностью, казалось бы, странной для нормального человека в ситуации, когда его приятель неожиданно падает рядом с ним замертво. В контексте рутинного употребления героина, передозировка в некоторой степени является нормальной и закономерной ситуацией. Передозировка может часто подпадать под определение "приемлемого риска", связанного с инъекционным употреблением героина.
Здесь важно отметить, каким образом нормы и рутина повседневного стиля жизни формируют восприятие приемлемости риска. Типы поведения, которые несут в себе риск или опасности для здоровья (в чем бы этот риск и опасности не заключались), очень часто являются частью более широкой структуры или культуры поведения, привычного в повседневной жизни. С точки зрения тех, кто практикует такое поведение, в нем может не быть ничего необычного, даже если людям со стороны оно кажется странным и неправильным. Это утверждение проливает свет на причины ограниченности большинства распространенных программ в попытках описать восприятие риска и изменения в поведении. Например, определенные типы рискованного поведения могут и не являться продуктом индивидуального процесса принятия решения или размышлений о плюсах и минусах конкретных действий, а просто быть рутинными и привычными. Нормы повседневной жизни, регулирующие употребление наркотиков и сексуальное поведение, показывают, что риск является скорее плодом феномена привыкания, содержащего существенный социальный элемент, чем индивидуального выбора или расчета (Bloor, 1995). Эти моменты имеют огромное значение для понимания процесса влияния социальных норм, относящихся к вопросу сексуального поведения, на восприятие потребителями героина приемлемости риска.
Результаты наших наблюдений предполагают, что нормы повседневной жизни содействуют более безопасному употреблению наркотиков, но при этом они же способствуют и небезопасному сексуальному поведению. Обыденность и приемлемость незащищенного секса в гетеросексуальных (особенно длительных) отношениях потребителей помогает понять то, что часто рассматривается как "аномалии" в рискованном поведении потребителей героина. Одна из таких аномалий заключается в том, что инъекционные потребители наркотиков могут никогда (или крайне редко) не участвовать в совместном использовании шприцев даже со своими сексуальными партнерами, но, несмотря на это, могут вступать в сексуальные отношения со случайными партнерами без предохранения, а иногда даже и с ВИЧ- положительными партнерами.
Для потребителей "нормально" не делить ни с кем свой инъекционный инструментарий, однако и о сексе без предохранения они отзываются как о "нормальной" практике. По словам одного из инъекционных потребителей; "похоже, опасный секс более приемлем, чем совместное использование игл". Несмотря на осведомленность о том, что незащищенный секс содержит риск приобретения ВИЧ, даже если обмена инструментарием не происходит, многие рассматривают секс без предохранения как нормальную и обычную характеристику жизни потребителей героина: "Это нормально для наркоманов… Никто, из тех кого я знаю, не пользуется резинками".
Однако незащищенный секс — распространенное явление в гетеросексуальных отношениях независимо от того, является ли партнер потребителем героина или нет. Одно из самых удивительных открытий в нашем исследовании заключалось в том, что уровень использования презервативов среди потребителей совпал с уровнем использования презервативов в общей гетеросексуальной популяции, (Rhodes, 1994a; Rhodes and Stimson, 1996). Восприятие незащищенного секса как "нормального", вероятно, свойственно как потребителям наркотиков, так и людям, наркотики не употребляющим. Далее мы более подробно обсудим эту проблему, которая не только создает практические трудности в стимулировании изменений в сексуальном поведении, но также ставит под вопрос вероятность и надежность стратегий, направленных на изменение норм в популяции потребителей. Вот что сказал нам потребитель героина о незащищенном сексе:
Я могу представить, что у всех это было [секс без предохранения], употребляли они наркотики или нет. Все пользовались случаем и занимались сексом не предохраняясь, не важно из какого ты класса общества, принимаешь ты наркотики или нет.
В противоположность восприятию приемлемого риска в сексуальном поведении, совместное использование инструментов — это "то, чего никогда не следует делать". Если незащищенный секс воспринимается как явление закономерное и нормальное и оценивается как "не несущее риска", в отношении принятого инъекционного поведения такая оценка не выносится:
Я знаю, что у него нет СПИДа, но я все равно не буду пользоваться с ним одними [иглами/шприцами]. Потому что риск есть всегда.
По словам другого потребителя, который заметил, что не видел "чтобы люди изменяли свои сексуальные привычки", но который рассматривал совместное использование игл как "неприемлемое", так как "ничем не оправданное":
Мы должны использовать презервативы, но мы не делаем это. Когда доходит до обмена игл, то это другое дело. Все знают, что ты не должен обмениваться иглами, потому что в этом нет необходимости. С презервативами все
Эта информация указывает на то, что социальные нормы сексуального поведения оказывают влияние на восприятие приемлемости риска в отношении незащищенного секса. В то время как социальные нормы, регулирующие употребление наркотиков, в некоторой степени поощряют и поддерживают изменения в сообществе в направлении отказа от рискованного инъекционного поведения, социальные нормы, регулирующие приемлемое сексуальное поведение, имеют тенденцию поддерживать статус кво. Это ставит нас перед необходимостью разработки стратегий, направленных на изменение норм, для создания социальной среды, в которой использование презервативов считалось бы само собой разумеющейся практикой. Изменения на уровне сообщества должны привести к тому, что использование презервативов станет частью рутинного повседневного поведения. В идеале это означает, что использование презервативов, как и другие типы обыденного поведения, стало бы не столько результатом выбора или размышлений, сколько превратилось бы в привычное поведение, стало бы тем, что просто "надо делать", не задумываясь о причинах и следствиях,
Сексуальные нормы и приемлемый риск: "делая выбор"
Было бы упрощением заявить, что социальные нормы неизбежно поощряют рискованное сексуальное поведение и что по этой причине незащищенный секс необходимо расценивается как "приемлемый риск". В общем такое утверждение может соответствовать действительности, однако наши исследования указывают также и на то, что в различных социальных и ситуационных контекстах существует различные нормы и ожидания, касающиеся сексуального риска. То же самое относится и к социальным нормам, регулирующим инъекционное поведение. То, что именно потребитель героина считает "нормальным" поведением, очевидно зависит от контекста, а нормы и представления о будущем, которые влияют на сексуальные отношения, различаются в зависимости от специфического социального контекста, в котором они существуют.
Для того чтобы проиллюстрировать этот момент, мы сосредоточим внимание на том, каким образом на использование презервативов при сексуальных контактах влияют "переговоры", которые, в свою очередь, подвергаются влиянию индивидуального восприятия норм и представлений, связанных с сексуальной безопасностью. Действия, связанные с риском, во время сексуальных контактов зависят не просто от "индивидуального выбора", но и от "переговоров". Более того, мы показываем, что на эти взаимодействия между людьми и ожидания, с ними связанные, оказывают влияние социально организованные нормы, регулирующие мужское и женское сексуальное поведение. Можно заметить взаимозависимость между намерениями людей, их межличностными взаимодействиями и социальными/сексуальными нормами, которые регулируют общение и поведение во время (гетеросексуальных) сексуальных встреч. Большинство программ воздействия на практике ориентированы на индивидуальное поведение или, в лучшем случае, на изменение межличностных взаимодействий, однако они могли бы быть более эффективны, если бы касались изменений в социальных/сексуальных нормах.
Переговоры об использовании презервативов: ожидания и "нормы"
Наше исследование показывает, каким образом индивидуальное восприятие норм регулирует использование презервативов в зависимости от контекста. Например, использование презерватива во время коммерческого сексуального контакта рассматривается как нечто само собой разумеющееся. Как сказала одна из потребителей наркотиков, работавшая проституткой более десяти лет: "До СПИДа многие клиенты готовы были приплатить за незащищенный секс". Тем не менее с того времени возникли определенные нормы, как среди работников сексуальной сферы услуг, так и со стороны клиентов, гласящие, что при проникающем коммерческом сексе использование презерватива обязательно::
Было очень трудно убедить клиента использовать дюрекс. А сейчас они сами настаивают на этом, [хотя] бывают клиенты [которые] просят о сексе без дюрекса.
Затем она добавила:
Попросить клиента [использовать презерватив] — одна из таких вещей. На этом просто нужно настоять. Я бы сказала, что девяносто девять девчонок [проституток] из ста настаивают на использовании презервативов.
В целом наши наблюдения показывают, что сексуальные нормы не всегда подталкивают людей к опасному сексу в некоммерческих сексуальных отношениях, особенно если таковые продолжительны. В определенных контекстах потребители рассматривали использование презервативов как нормальное явление или как ожидаемое действие во время сексуального контакта. Такое поведение чаще наблюдалось при однополых контактах, но случалось и в некоторых случаях гетеросексуальных контактов. Как сказал один
В жизни геев все
Норма или ожидание того, что презерватив будет использоваться во время первого сексуального контакта значительно облегчает процесс переговоров о безопасном сексе. Такие "нормы безопасности" помогают людям выбрать или "осуществить" использование презерватива в двух отношениях.
[Когда вы вытащили презерватив… вы попросили его надеть?] "Да,
В том контексте, где безопасный секс стал явлением "само собой разумеющимся", переговоры об использовании презерватива могут часто принимать невербальную форму. Примером может служить ситуация, когда один партнер попросту передает презерватив другому в тот момент, когда должен произойти проникающий секс. Подобное невербальное действие представляет собой четкое требование использовать презерватив. Переговоры могут также происходить в форме "легкого словесного обмена" между партнерами, лишь для того чтобы удостовериться, что презерватив будет использован:
Я только сказал ей: "Я думаю,
Эти сообщения показывают, как восприятие использования презервативов как "нормы" способствует укреплению намерению человека использовать презерватив. Там, где существуют "нормы безопасности", переговоры об использовании презерватива проходят проще. Там, где существуют нормы, подразумевающие, что презервативы не следует использовать, переговоры проходят сложно или неудачно. Использование презерватива имеет разное значение в подобных контекстах. Вместо того чтобы восприниматься как "нормальное" или "разумное", требование использовать презервативы может ассоциироваться с понятием "промискуитет". Как показывают высказывания двух потребителей: "Если ты настаиваешь на использовании презерватива, то у человека может возникнуть впечатление, что ты считаешь его распутным"; и "она — гулящая, и ты должен использовать презерватив".
Негативный подтекст, который может вкладываться в использование презервативов, может привести к трудностям во взаимоотношениях или даже привести к насилию, если сделано предложение воспользоваться презервативом:
Он даже не собирался обсуждать это. То есть он сказал: "Если ты думаешь, что я грязный и все такое, и что у меня СПИД"… Невозможно было говорить с ним. То есть, с таким же успехом я могла бы попробовать договориться с умалишенным".
Это указывает на то, что, в случае когда нормы или ожидание использования презерватива отсутствуют, при переговорах может возникать двойственная, неопределенная и деликатная ситуация (Quirk and Rhodes, 1995). В таких ситуациях опрошенные не только понимали, что настойчивость в требовании безопасного секса может принять "плохой оборот" и, возможно, будет воспринята как "оскорбление", но знали и то, что их могут попросить объяснить, почему надо использовать презерватив. Если же партнеры имеют общее представление об использовании презерватива как о "нормальной" и "рациональной" вещи, достаточно лишь простого небрежного обмена фразами или невербального сообщения, для того чтобы презерватив был использован.
То, каким образом "нормы безопасности" влияют на межличностные взаимодействия и переговоры, имеет прямое отношение к степени способности человека произвести "выбор" насчет использования или
Гендерный риск: значение силы в процессе переговоров
Ограниченность большинства программ воздействия заключается главным образом в том, что за предпосылку берется способность индивидуумов трансформировать свой "выбор" или "решения", касающееся того, каким образом лучше себя вести, в действие. Предполагается, что этот выбор делается на основе индивидуальной оценки риска и опасности. В некоторых ситуациях люди делают выбор на основе своего восприятия риска, однако само восприятие риска в значительной степени обусловлено социально. Это означает, что не существует единственного рационального понимания, что есть правильный или "здоровой" выбор. Скорее, существуют "ситуационные" или плюралистические рациональные идеи о процессе выбора, которые неразрывно связаны со специфическим социальным контекстом, в котором происходит действие.
Не все типы выбора одинаково доступны каждому индивидууму. Такой выбор, как риск, — относительный феномен. Это приводит нас к двум наблюдениям об ограниченности моделей профилактики, направленных на индивидуумов.
Опасный секс может происходить вопреки намерению человека использовать презерватив и даже вопреки существованию норм, предусматривающих использование презерватива. Часто опасный секс является результатом решения, принятого во время переговоров, в ходе которых партнеры установили некоего рода соглашение не использовать презерватив. Ниже следует описание процесса переговоров, который является хорошим примером вышесказанного:
Когда презерватив достали из упаковки… я сказал: "Послушай, я не хочу, я ненавижу эти штуки". [Она сказала] "ОК, давай не будем их использовать". Вот так вот просто. И это не один раз, это случалось несколько раз.
Однако незащищенный секс не всегда происходит по взаимной договоренности. Анализ сообщений потребителей наркотиков о незащищенном сексе показывает, что сексуальный риск варьируется в зависимости не только от контекста, но и от пола. Женщинам в ходе переговоров труднее добиться использования презерватива, и, таким образом, незащищенный секс становится исходом "неравных" переговоров, в которых женщина обладает весьма ограниченным контролем над ситуацией. В действительности незащищенный секс оказывался "выбором мужчины". Наши исследования показывают, что эти неравные переговоры могут колебаться от устных уговоров до физического насилия. Следующее высказывание поступило от
Для него это было противоестественно: "Зачем нам это делать?" Потом начались отговорки: "Они ошиблись, это была не моя кровь, со мной все в порядке…" Так что было много аргументов и напрягов.
Как описала другая потребительница, которая также не знала свой статус, незащищенный секс с
Я сказала: "Ты должен использовать презерватив, потому что ты сильно рискуешь, занимаясь опасным сексом. Я тоже рискую и могу умереть раньше тебя. [И что он ответил?] "Я уверен, что они ошиблись. Я здоров. У меня ничего нет".
Примеры незащищенного секса между женщинами и их
Мне не позволили. (Он) бы не дал мне возможности говорить про это… Он сумасшедший… Он хотел 50 миллионов детей… Он в жизни ничего не слышал про контрацепцию.
Эти примеры показывают, что сексуальный риск — вопрос относительный. При незащищенном сексе по взаимной договоренности, воспринимаемый "риск" или "цена" незащищенного секса перевешивается "выгодами" — сексуальным удовольствием, проявлениями любви, доверия и стабильностью в отношениях. В некоторых ситуациях отмечается появление другого фактора — опасности, связанной с предложением иметь защищенный секс, например угрозы физического насилия. Как нам рассказали, предложение вступить в защищенные сексуальные отношения может означать следующее: "Он не будет доволен. Значит, у меня будут проблемы".
В контраст к описанным выше сообщениям, полученным от женщин, отчеты мужчин чаще указывают на выбор и контроль в сексуальных отношениях. Например, двое мужчин имели
Иногда мы решали побаловать себя, и у нас был настоящий секс… Мы оба решили отбросить страхи и один раз заняться настоящим сексом, и нам это понравилось намного больше, хотя мы оба знали, что я рискую.
Рассматриваемая в контексте, сексуальная безопасность является
С нашей точки зрения, индивидуальный "выбор" в вопросе сексуальной безопасности не просто продукт "переговорных действий" или продукт ситуации, в которой "нет выбора" (принуждение). Мы полагаем, что на межличностные взаимодействия между мужчинами и женщинами огромное влияние оказывают гендерные роли и связанные с ними нормы неравенства. Женщины редко сохраняют за собой контроль или проявляют силу во время сексуальных контактов, как и во многих других областях социальной жизни. Это означает, что изменения должны произойти не только в области существования норм и вероятности использования презерватива, но также и в области норм, делающих мужчину единственным обладателем свободы выбора и контроля во время контакта и во взаимоотношениях в целом.
Это не означает, что всегда именно мужчины предпочитают незащищенный секс. Наши опросы, проводившиеся среди женщин, также выявили некоторые примеры, когда женщины предпочитают заниматься незащищенным сексом и уговаривают своих партнеров обойтись без презерватива. Но
ИЗМЕНЕНИЕ "СЕКСУАЛЬНЫХ НОРМ": НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВЫВОДЫ
Самый сложный вопрос для авторов программ воздействия, направленных на изменение сексуального поведения потребителей наркотиков, звучит так: "Если "сексуальные нормы" могут препятствовать попыткам изменить поведение, то как мы можем изменить сексуальные нормы?" Это очень "большой" вопрос. Мы не только должны самым внимательнейшим образом изучить, как именно "сексуальные нормы" влияют на индивидуальное поведение, но также и обдумать, каким образом можно изменить столь глубоко укоренившиеся "нормы".
Социальные нормы являются ключевым определяющим фактором в создании социальных условий, при которых люди могут изменять свое поведение. Несмотря на то что существует мало доказательств того, что сексуальное поведение потребителей наркотиков изменяется, как показало наше исследование, нормы, существующие в сообществе, оказывают влияние на сексуальное поведение инъекционных потребителей и их сексуальных партнеров (Friedman et al., 1991;
Привычка
В условиях, когда поведение носит привычный или обыденный характер, специфические размышления о риске часто отсутствуют (Bloor, 1995; Rhodes, 1995). Когда поведение "нормализовано", люди не нуждаются в том, чтобы отступать и тщательно обдумать риск и опасность, возникающие при
Это относится и к типам поведения, которое рассматривается как "рискованное" или как "не рискованное". Если для потребителя инъекционное введение является поведением обыденным и рутинным, значит, это действие является скорее привычным, нежели обдуманным или просчитанным. Инъекция может быть сродни приему завтрака или утолению жажды. То же самое справедливо и для менее опасного инъекционного поведения. Если промывание шприца хлорной известью становится рутиной, человеку не нужно делать "выбор" или принимать "решение" о том, использовать хлорку или нет. То же самое может относиться и к использованию презервативов. Если использование презерватива при первом сексуальном контакте носит нормативный характер, то в определенных условиях нет необходимости "вести переговоры" или обсуждать, будет ли он использоваться или нет (переговоры могут быть, напротив, посвящены
Расчет и "выбор"
Привычные действия редко требуют от человека принятия обдуманного решения. Это наблюдение прямо затрагивает еще один крайне важный для нас момент: за отсутствием вмешательств, способствующих внедрению практики использования презерватива в привычное поведение, программы воздействия, направленные на изменение норм, также должны работать над созданием ситуаций, при которых возможен "выбор". Это может показаться противоречивым. С одной стороны, мы утверждаем, что если использование презервативов введено в привычку, то выбор не нужен, с другой стороны, мы же говорим о том, что "выбор" — необходимый элемент использования презервативов. Все зависит от того, что представляют собой нормы, касающиеся использования презерватива. В ситуациях, когда использование презервативов — дело само собой разумеющееся, в ведении каких либо переговоров или упражнении "выбора" нет необходимости. Однако там, где нормы диктуют не использовать презерватив, люди должны иметь возможность сделать выбор, следует ли им использовать его. В такой ситуации использование презервативов требует переговоров или
Следующее наблюдение кажется нам чрезвычайно важным. Когда действия откланяются от норм, возникает необходимость в выборе и принятии решения, когда же действия сами продуцируют нормы, они не обязательны. Поскольку совершить действие, соответствующее нормам, значительно проще (для этого могут быть не нужны никакие переговоры), феномен "выбора" возникает лишь при нарушении норм. Наши данные показывают, что в тех случаях, когда использование презерватива воспринимается как норма, принятие решения во время переговоров связано с выбором небезопасного секса, в противоположных же случаях принятие решение направлено на выбор безопасного секса. Это подтверждает необходимость сексуальных норм, связанных с использованием презервативов, поскольку чем более рутинным, ожидаемым и "нормальным" станет использование презервативов, тем легче будет людям договориться, имеют ли они выбор в этом вопросе.
Некоторые индивидуумы могут откланяться от норм своей группы
Наши размышления о привычке и выборе позволяют сделать вывод о необходимости изменения сексуальных норм в отношении использования презервативов. Наши данные не только указывают на зависимость сексуальных норм, касающихся использования презервативов, от контекста (например, проститутки, которые занимаются безопасным сексом с платными клиентами, часто практикуют незащищенный секс с другими партнерами), они также являются свидетельством того, что люди могут откланяться и откланяются от норм своей группы. Например, это может происходить в ситуации, когда люди договариваются о незащищенном сексе в условиях, предусматривающих использование презервативов. То же самое может наблюдаться и в ситуациях, когда люди не способны сделать выбор, касающийся использования презерватива, несмотря на существование нормы, поощряющей безопасный секс (например, когда сексуальный контакт происходит по принуждению). Это свидетельствует о том, что стратегии изменения норм не являются панацеей, — так же как и индивидуальные подходы, они могут быть эффективны лишь частично.
Это относится не только к ситуациям, связанным с сексуальным поведением. Не менее точным примером может служить совместное использование инъекционного инструментария. Если в настоящий момент совместное использование шприцев считается социально неприемлемым и нежелательным с точки зрения потребителей наркотиков в целом, отдельные люди в определенных социальных ситуациях могут отступать от этой "нормы". Тот факт, что люди могут нарушать нормы, не учитывается в достаточной степени авторами программ, направленных на изменение норм. Мы не подвергаем сомнениям важность изменения сексуальных норм в направлении более безопасного сексуального поведения. Мы скорее настаиваем на более реалистичном отношении к тем противоречиям, которые эти программы могут вызвать. Наши исследования показывают, что людям значительно проще поступать в соответствии с нормами своей группы, чем откланяться от них. Однако существование "здоровых" (имеется в виду поощряющих здоровье) норм не подразумевает, что все люди будут вести себя "здраво". Необходимо понимать, что индивидуальный выбор и действия организованы социально, однако, рассматривая потенциальное влияние изменений на уровне индивидуума и группы, не менее важно учитывать два следующих момента.
Эти поправки никак не противоречат утверждению, что индивидуальный выбор или действия тесно связаны с социальной средой. Индивидуальные действия — результат взаимодействия между индивидуумами в контексте их социального окружения. Однако, если при определенных обстоятельствах индивидуальные действия могут отклоняться от норм группы, авторам программ воздействия необходимо учитывать, насколько широкий охват могут иметь "изменения на уровне сообщества". Способность стратегий по изменению норм привести к изменениям в поведении явно распространяется лишь на тех представителей групп или сообществ, которые "выбирают" поведение, не противоречащее нормам. Поскольку мы не рассчитываем, что стратегии изменения норм могут привести к более существенным результатам, учет вышеописанных поправок может быть особенно полезен при оценке вероятности изменений в сексуальных нормах.
Могут ли измениться сексуальные нормы?
Опасно видеть в программах социального воздействия, направленных на поощрение изменений в сообществе, решение всех проблем. Другие главы этой книги подтверждают, что потребность в программах воздействия едва ли может подвергаться сомнению. Такие программы имеют существенные преимущества перед большинством современных моделей профилактики и изменения поведения, которые подразумевают, что на поведение индивидуума мало влияют или не оказывают вовсе никакого влияния другие индивидуумы или ситуационные и социальные контексты. Программы профилактики ВИЧ должны поддерживать изменения в социальных нормах и контекстах, для того чтобы создать социальные условия, в которых стало бы возможным проведение проектов, направленных на изменение поведения.
Мы знаем не только то, что групповые изменения среди потребителей наркотиков возможны, мы также знаем, что изменение групповых норм в отношении употребления наркотиков могут быть более эффективным методом создания и поддержания поведенческих изменений, чем программы, направленные исключительно на изменение индивидуальных убеждений и поведения (Friedman et al., 1992; Rhodes, 1993). Можно сделать вывод, что, несмотря на "хищнический" характер взаимоотношений между некоторыми потребителями наркотиков, существует возможность создать или подкрепить систему взаимоподдержки между равными. Обучение, организованное по принципу "равные обучают равных", и стратегии, направленные на изменения норм, могут стать эффективными средствами, поскольку в них центральное внимание уделяется изменению индивидуального и группового поведения в сторону более безопасного употребления наркотиков (Fisher and Needle).
Исследования также указывают на успешность программ воздействия на уровне сообщества, проводившихся среди геев и ставивших своей целью поощрение безопасного секса (Kelly et al., 1992; см. также Главу 6). Однако изменение норм в сторону более безопасного сексуального поведения среди гетеросексуальных потребителей наркотиков — более сложная задача. Очевидно, она требует разработки социальных механизмов, что не может (и, возможно, не должно) быть функцией программ снижения вреда. Весьма соблазнительно рассматривать изменения сексуальных норм как трудноразрешимую проблему. Программы воздействия, ставящие своей целью снижение вреда, сегодня признают значение сексуальных норм как факторов влияния в ситуации использования/не использования презерватива, а также поддерживают изменение этих норм (Rhodes and Quirk, 1995). Однако нам еще предстоит обсуждать вопрос, каким образом этого добиться и даже возможно ли это.
Таким образом, мы можем сделать два наблюдения о проблемах, с которыми встречаются программы воздействия, ориентированные на сообщество потребителей наркотиков. Они таковы: характер потребительской сети может препятствовать возможностям коллективного изменения, и характер потребительской сети может препятствовать возможностям коллективного изменения в сексуальном поведении в частности.
Сети потребителей наркотиков и изменения в сексуальном поведении
Характер социальных взаимоотношений в рамках сети потребителей наркотиков может способствовать поддержке равных или коллективным изменениям в инъекционном поведении, однако далеко не всегда может играть ту же роль в отношении сексуального поведения. Это различие объясняется тем, что основой отношений между людьми в сети потребителей является употребление наркотиков, а не сексуальное поведение.
Для распространения в группе изменений, касающихся сексуального поведения, необходимо чувство коллективной солидарности или взаимных интересов, связанных как с сексуальным, так и с инъекционным поведением. Теория социальной диффузии гласит: условия, необходимые для изменений на уровне сообщества, и вероятность приятия этих изменений членами сообщества теснейшим образом связаны со следующими факторами: (а) характеристики сообщества влияют на потребность в переменах и стремление к ним членов сообщества; © чувство причастности к программе со стороны сообщества и чувство единства друг с другом влияют на вероятность принятия и поддержания изменений (Rogers, 1983). При отсутствии общих интересов или взаимосвязей, основанных на сексуальном поведении, потребители наркотиков едва ли захотят объединиться друг с другом в решении проблемы изменений в сексуальном поведении, как в случае с употреблением наркотиков.
Каналы и содержание коммуникаций в рамках сетей потребителей наркотиков в значительной степени основываются на общих знаниях и практике употребления наркотиков, а не на сексе и сексуальности. Не только сам характер сети потребителей зачастую препятствует возникновению чувства "сообщества" или "общности" в отношении секса, но, как показывают наши исследования, наблюдается весьма незначительный "общий" интерес по отношению к (некоммерческому) сексуальному поведению. Важно осознать, что понятие "сообщество" для потребителей наркотиков может быть в меньшей степени связано с социальной реальностью, чем для многих других социальных групп, таких как геи, среди которых можно наблюдать чувство социальной и политической общности и, как результат, уже существует инфраструктуры для совместных действий (Patton, 1990).
Нестабильность и быстротечный характер "сообществ" среди сетей потребителей наркотиков создают проблемы при попытках добиться изменений в общих нормах и ценностях сообщества. Это означает, что слово "сообщество" в применении к потребителям наркотиков говорит не столько о силе социальных связей внутри сетей потребителей, сколько о факте существования этих связей. В то время как сила социальных связей в сетях геев настолько значительна, что представители этих сетей осознают себя как часть "сообщества",связанного социально, равно как и географически и функционально, потребители наркотиков едва ли сходно воспринимают природу своих взаимоотношений. Дело в том, что говорить о сетях потребителей как о "сообществах" свойственно скорее исследователям и авторам программ, нежели самим членам этих групп.
Это создает трудности для внедрения изменений в сексуальное поведение группы. Может оказаться , что не существует подходящих каналов коммуникации или влияния, через которые можно было бы распространять идею сексуальной ответственности и изменения в сексуальном поведении. Этот факт позволяет лучше понять, почему так сложно добиться изменений в индивидуальном и массовом сексуальном поведении по сравнению с изменениями в инъекционном поведении. Ключевая проблема при внедрении или поощрении изменений в сексуальном поведении в сетях потребителей наркотиков заключается в том, что стимул или интерес к этим изменениям привносится извне. Они не возникают внутри сетей и не подкрепляются изнутри. Есть
Сексуальные нормы становятся нормами вне границ сетей потребителей наркотиков. Индивидуальная сексуальная и гендерная личность формируется в мире идей и взаимодействий по таким аспектам, как гетеро- и гомосексуальность, женственность и мужественность. Целью и предметом программ по изменению сексуальных норм, если следовать принципам теории диффузии, являются сообщества по интересам, которые формируют и поддерживают сексуальные нормы. Сети потребителей наркотиков не являются такими сообществами.
Этот момент показывает, что для достижения изменений в гетеросексуальных нормах среди потребителей наркотиков в первую очередь может быть необходимо поощрение изменения сексуальных норм среди гетеросексуального населении в целом. Такая задача весьма значительно расширяет рамки большинства инициатив по профилактике
Заключительный комментарий
Необходима дальнейшая разработка программ воздействия по профилактике ВИЧ, направленных на превращение использования презервативов в "норму". Как бы то ни было, наши исследования указывают на весьма ограниченные возможности стратегий изменения норм в этой области, особенно среди потребителей наркотиков. Это говорит о том, что существуют некоторые, и весьма значительные, проблемы в теории и практике программ по профилактике ВИЧ, ориентированных на сообщество потребителей наркотиков.
Если вопрос взаимодействия между индивидуальными и общественными акциями будет более четко рассмотрен и учтен при разработке программ воздействия, то при проведении будущих этнографических исследований не следует пренебрегать вопросом о том, каким именно образом "социальные нормы" оказывают влияние на индивидуальное поведение. Мы твердо убеждены, что проблемы, связанные с поощрением изменений в сексуальном поведении на уровне сообщества, указывают на упущения в нашем подходе к вопросам, почему группы индивидуумы ведут себя тем или иным образом и, что важнее, как добиться изменений в сексуальных нормах. Авторы программ отстаивают важность изменения сексуальных норм, однако были сделаны крайне скромные попытки применить методы социальной диффузии для изменения сексуального поведения среди потребителей наркотиков. Такой подход мог бы стать следующим шагом к максимальному снижению риска и повышению безопасности в сообществах потребителей наркотиков.
АВТОРЫ БЛАГОДАРЯТ
Данные, представленные в этой главе, взяты из исследования, финансируемого Департаментом Здравоохранения и направленного на изучение сексуального поведения и сексуальной безопасности потребителей опиатов и стимуляторов. Мы также благодарим за финансовую помощь
ПРИМЕЧАНИЕ
1. Данный проект финансировался Департаментом Здравоохранения Великобритании как часть продолжительных качественных исследований, осуществляемых авторами и посвященных восприятию риска потребителями опиатов и стимуляторов. Эта глава основана на полевых наблюдениях и интервью, проведенных с апреля 1993 по октябрь 1994 гг.
Автор: Наоми Брайан
Из книги: "Принимая наркотики всерьез: Обзор политики и программ снижения вреда".
Институт тренингов по снижению вреда. Пособие для участников обзорного курса.
Women, Drugs and Harm Reduction
By Naomi Braine
From: Taking Drugs Seriously: An Overview of Harm Reduction Policy and Practice
Harm Reduction Training Institute, New York 1998
Перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
Философия снижения вреда — это новый подход к проблеме наркомании, возникший в ответ на угрозу распространения СПИДа. Главная цель отражена в самом названии и состоит в снижении вреда среди потребителей наркотиков, при этом допускается, что человек продолжает употреблять наркотики. Примерами снижения вреда как способа профилактики ВИЧ инфекции среди потребителей наркотиков являются обмен игл и процесс образования, в ходе которого потребители наркотиков получают информацию о возможных способах дезинфицирования шприцев. Исследование, недавно проведенное профессором Лури, как и другие исследования эффективности обмена игл, показало, что программа обмена игл не способствует росту числа потребителей наркотиков; более того, дает возможность проводить
Одна причина, по которой программы снижения вреда встречают серьезное сопротивление, состоит в том, что их деятельность и философия не соответствуют взглядам профессионалов в области здравоохранения и расходятся с общепринятым подходом к проблеме лечения наркомании, когда от потребителя требуют полного воздержания от наркотиков. Общепринятая "мудрость" (ее придерживается в том числе программа "12 шагов") гласит, что зависимый человек должен лечиться от своей зависимости. Потребитель наркотиков сможет слезть с иглы, если его поместить в непригодные для жилья условия: изолировать от общества, подвергнуть нищете, постоянно унижать. В соответствии с философией "12 шагов", благоприятные условия жизни способствуют употреблению наркотиков и препятствуют излечению потребителей.
Философия и деятельность программ по снижению вреда основаны на теории о том, что необходимо поддерживать позитивные и пригодные для жилья условия (предоставлять информацию о здоровье, раздавать стерильный инструментарий, направлять потребителей в службы помощи и т.д.). Это позволит потребителю наркотиков избежать обособления от общества и повысить самооценку. Самооценка и возврат в общество, в свою очередь, дают потребителю возможность "собрать свою жизнь воедино". Целью программ снижения вреда является не борьба с наркоманией, а улучшение жизни потребителей наркотиков. Общепринятые методы лечения основаны на том, что необходимо бороться с наркоманией, чтобы улучшить жизнь потребителя наркотиков.
Снижение вреда и "обслуживание" нужд потребителей — совершенно разные понятия, но часто одно ошибочно принимают за другое. "Обслуживание" потребителей наркотиков в традиционных программах лечения зависимости (ее придерживается в том числе программа "12 шагов"), имеет негативный оттенок — убирать за клиентами, извиняться за их поведение, обманывать их и за них, и тому подобное. Такое "заботливое" отношение позволяет потребителям справиться с болью и проблемами, возникающими в результате употребления наркотиков. Постоянная "опека" дает потребителям возможность употреблять наркотики без негативных последствий. Такое отношение к потребителям подразумевает то, что клиент некомпетентен и не способен сам решать свои проблемы и контролировать последствия своих действий; а тот, кто заботится о нем, имеет преимущества, учитывая его мнимую компетентность. Снижение вреда путем распространения стерильных шприцев, образования в области охраны здоровья, направления в соответствующие программы в корне отличается от "покрывания" или "обслуживания"
Приверженцам традиционного подхода сложно понять то, что в программах снижения вреда к потребителям наркотиков относятся как к взрослым, ответственным людям, которые способны самостоятельно решить, что делать и как жить. Обмен игл существенно отличается от "обслуживания" клиентов. В программах снижения вреда к потребителям наркотиков относятся как к компетентным людям. Клиенты, которым предоставляется информация и возможность самим улучшить свое состояние, способны осмыслить и решить, что, по их мнению, можно и нужно изменить в их собственной жизни. Для того чтобы человек осознал ответственность за свою жизнь и принял решение о том, что необходимо изменить, ему потребуется информация о том, какие пути решения проблем существуют. В рамках программы обмена игл и других программ снижения вреда потребителям наркотиков предоставляют необходимую информацию о способах достижения цели. Потребителям наркотиков предоставляется возможность самостоятельно решить, что им больше подходит в данный момент. Человеку, не употребляющему наркотики, часто тяжело понять, почему многие потребители наркотиков отказываются лечиться и/или принимают решения, которые расходятся с принципами членов их семей или социальных работников. Но это не означает, что они отличаются от других взрослых.
Программы снижения вреда, как и многие другие методы профилактики ВИЧ, как в теории, так и на практике направлены в первую очередь на мужчин. Считается, что наркотики употребляют в основном мужчины, поэтому проблема ВИЧ и снижение риска рассматривается с мужской точки зрения. Программы снижения вреда все же учитывают интересы
Одна из постоянно возникающих ’проблем’ профилактики ВИЧ среди женщин состоит в том, что невозможно ограничиться соблюдением мер предосторожности непосредственно в момент передачи вируса. Если вы даете презерватив мужчине, вы, по крайней мере, можете сказать себе (и ему), что все, что ему нужно сделать, это надеть презерватив на пенис до того, как его пенис и/или семя войдут в контакт с жидкими средами тела другого человека. Однако если вы даете презерватив, например, гетеросексуальной женщине, ей предстоит убедить мужчину использовать презерватив. Рассматривая этот сложный процесс, необходимо учитывать различные стороны отношений между женщиной и мужчиной. Например, какую роль мужчина играет в социальной жизни женщины, зависит ли женщина от своего партнера материально. Уже исходя из этого можно порекомендовать различные методы снижения вреда, которые должны быть адресованы непосредственно женщинам или преподнесены женщинам иначе, чем мужчинам. Эти рекомендации были сформулированы за несколько лет контактов с потребителями и другими представителями уличной наркокультуры, чтения опубликованных статей о проблемах женщин, наркомании и ВИЧ, а также дискуссий с представителями других программ по борьбе со СПИДом и теми, кто предоставляет помощь
ИГЛЫ И НАБОРЫ ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ ХЛОРОСОДЕРЖАЩИМ РАСТВОРОМ
Пункты обмена игл, где раздаются наборы для дезинфекции раствором NaOCl (обыкновенная хлорка), должны быть доступны для каждого потребителя на улицах и в публичных местах. То, что человек обращается в уличный пункт обмена игл, является для всех местных жителей сигналом, что меняющий иглу человек — потребитель инъекционных наркотиков. Для
КАТЕГОРИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ
В идеале необходимо хотя бы частично изменить существующие категории потребителей наркотиков. С некоторых пор мы называем "потребителями инъекционных наркотиков" (ПИН) только тех, кто употребляет наркотики постоянно. К потребителям неинъекционных наркотиков это не относится. Термин "ПИН" напоминает понятие "голубой" (gay man), которое раскрывает скорее личностные характеристики, чем суть явления. Определенное количество мужчин и женщин — потребителей наркотиков формируют субкультуру ПИН и понимают, что в профилактических и образовательных материалах, адресованных потребителям инъекционных наркотиков, речь идет именно о них. Аналогично, лесбиянки и гомосексуалисты формируют особую субкультуру и понимают, что те или иные материалы адресованы именно им. Однако, как всем известно, многие мужчины и женщины не считают себя гомосексуалами и лесбиянками, не отождествляют себя с представителями субкультуры, являются гетеросексуалами, но имеют сексуальные контакты с людьми своего пола. Они находятся на периферии сообщества геев и лесбиянок, время от времени практикуя однополый секс или довольно постоянно с "друзьями с нормальной ориентацией", "приятелями, с которыми можно заняться сексом" для развлечения т.д. Границы культуры ПИН размыты по крайней мере настолько же, насколько границы сообщества геев и лесбиянок. На периферии сообщества ПИН находятся люди, которые не являются частью этой субкультуры, так как не употребляют инъекционные наркотики постоянно, но делают инъекции время от времени. Возможно, эти люди постоянно употребляют другие уличные наркотики. Насколько мне известно, многие представители субкультуры потребителей наркотиков, постоянно употребляющие разные наркотические вещества, иногда употребляют инъекционные наркотики. Намного реже люди, употребляющие наркотики время от времени, прибегают к инъекциям. Те, кто колется один, два раза в год, не попадают в категорию ПИН, но они могут использовать одну иглу с другом, который колется постоянно, — если человек не употребляет инъекционные наркотики постоянно, у него вряд ли будут при себе собственный инструментарий. На сегодняшний день образование и информационные материалы нацелены на людей, которых относят к ПИН только потому, что они употребляют наркотики инъекционно. На данный момент необходимо разработать дополнительные материалы, с помощью которых можно хотя бы попробовать обратиться к людям, находящимся на периферии субкультуры ПИН и попадающим в зону риска. Этого можно добиться путем более широкого освещения вопросов, связанных с наркотиками и ВИЧ, включая совместное использование шприцев и секс с ПИН. Мне кажется, что женщины чаще, чем мужчины, занимают эту периферийную позицию и употребляют инъекционные наркотики время от времени.
БЕСПЛАТНЫЕ ПРЕЗЕРВАТИВЫ, ЛАТЕКСНЫЕ САЛФЕТКИ, etc.
Я считаю, что образовательные материалы необходимо раздавать открыто, но при этом тактично. Это значит, что нужно не просто раздавать презервативы, а вкладывать презерватив в конверт вместе с буклетами, содержащими информацию о безопасном сексе. Я считаю, что необходимо понять, что любые публичные высказывания по поводу сексуальной активности воспринимаются женщинами и мужчинами
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Безопасный секс является частью отношений между людьми. Нередко желание женщины соблюдать меры предосторожности при сексуальном контакте влечет за собой конфликты, в которых поднимаются вопросы власти, любви, доверия или недоверия. Существуют различные пути избежать подобных конфликтов и способствовать образованию женщин в области снижения вреда. Одно из направлений — распространение информационных материалов о том, как убедить партнеров заниматься безопасным сексом; буклеты с информацией о домашнем насилии и путях решения этой проблемы; призывы к соблюдению гигиены при занятии сексом и совместном употреблении наркотиков. Также важно объяснять, что "любовь" и продолжительные отношения не являются гарантией того, что партнеры не заразят друг друга. Некоторые материалы в полной мере освещали вопрос безопасного секса, но большинство материалов, которые мне доводилось видеть, ограничивались призывом "каждый раз используйте презервативы". В ходе обсуждений профилактики ВИЧ с молодыми людьми выяснилось, что они знают о безопасном сексе больше, чем о гигиене при совместном употреблении наркотиков. Безопасный секс и его пропаганда оказывают дополнительный социальный эффект (например, когда юношу просят использовать презерватив, это может вызвать недоверие или чувство "вины"). Также я слышала, что некоторые девушки, говоря о безопасном сексе, включали в это понятие вопрос контрацепции. В некотором смысле они расширили рамки понятия "безопасный секс", интерпретируя его как обеспечение безопасности женщин, а именно профилактика болезней и нежелательной беременности и способ добиться согласия со своим партнером. Работники пунктов обмена игл и программ по безопасному сексу должны помнить, предоставляя женщине презерватив, что не всем женщинам и не всегда удается убедить своего партнера использовать презерватив, а в случае отказа — найти в себе физические, эмоциональные силы и финансовые возможности и заставить партнера уйти.
СЕКС ЗА НАРКОТИКИ
Подобный обмен является одним из основных путей распространения инфекции среди неинфицированных потребителей уличных наркотиков, особенно в домах, где употребляют крэк. Прежде всего, это является проблемой для женщин, но мужчины тоже занимаются сексом друг с другом за крэк. Найти решение этой проблемы очень сложно, потому что тот, кто находится под воздействием или отчаянно нуждается в крэке, не станет заботиться о том, что делает в этот момент. Кроме того, они считают, что крэк может убить их раньше, чем ВИЧ. Однако сексом в обмен на наркотики занимаются не только женщины — потребители, находящиеся под влиянием крэка. Один из возможных способов снижения риска — описать возможные последствия такой коммерческой сделки в брошюрах по безопасному сексу как одну из многих потенциальных ситуаций. Проститутки, бывшие проститутки и потребители наркотиков могли бы стать подходящим источником информации для материалов по безопасному сексу. Они могли бы рассказать реальные истории о сексе за деньги и за наркотики.
ПРОСТИТУЦИЯ, НАРКОМАНИЯ И ВИЧ
Данные о проституции в США и Великобритании показывают, что наличие или отсутствие ВИЧ у проституток связано в большей степени с потреблением наркотиков самими проститутками или их партнерами, чем с их непосредственной деятельностью. Интересно, что опытные проститутки, последовательно соблюдающие правила безопасного секса в работе с клиентами, не обеспечивают необходимых мер предосторожности, занимаясь сексом со своими постоянными партнерами и любовниками. Безопасный секс не переходит из их работы в личную жизнь. И я считаю, что чаще это происходит с их собственного согласия и иногда
ЛЕЧЕБНЫЕ ЦЕНТРЫ
Нашей целью является добровольное лечение. Существует острая потребность в некоторых программах, и эти программы должны быть доступны всегда. Так, например, требуются лечебные центры для работы с беременными подростками и взрослыми женщинами во всех уголках страны (на данный момент во многих городах таких центров нет); службы по уходу за детьми на базе пунктов обмена игл; оказание помощи женщинам, дети которых нуждаются в присмотре, пока мать проходит курс лечения. В идеале, должно быть больше программ лечения наркомании, куда женщины могли бы приходить вместе со своими детьми, если некому позаботиться о маленьком ребенке, чтобы его не нужно было отдавать в интернат. Говоря о проблеме ВИЧ в программах лечения зависимости, мы должны рассматривать страдающих зависимостью женщин не просто как потребителей, но как женщин, матерей, лесбиянок и т.д.
РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
На сегодняшний день модели лечения наркомании и алкоголизма учитывают только потребности белых мужчин гетеросексуалов. Женщин просто втискивают в эти программы, при этом совершенно не учитывая половых, расовых, сексуальных и других различий. Классические методы лечения до сих пор используются в финансируемых общественностью программах для малообеспеченных потребителей наркотиков. Эти программы основаны на идее о том, что наркомана в человеке нужно уничтожить, а затем возродить человека к жизни. Эффективной формой групповой терапии считается общение в атмосфере конфронтации. Эта модель не учитывает того, что многие женщины испытывают дискомфорт, когда их "уничтожают", "разоблачают", а их мнение "оспаривают" на глазах у других людей. В такой обстановке вероятность излечения женщины очень мала (это также верно в отношении геев и цветных мужчин).
В культуре уличных наркотиков, так же как в американском обществе в целом, присутствуют черты насильственного сексизма: гомофобия и гетеросексизм. Мужчины, особенно белые гетеросексуалы, контролируют доступ к наиболее важным источникам уличных наркотиков, игл и тому подобное. Например, мужчины часто следят за женщинами, так как известно, что женщины — потребители наркотиков могут за наркотики и расплачиваться деньгами, и заниматься сексом, не требуя от дилера скидки. Многие женщины также зависят от мужчин, которые обеспечивают их материально, оберегают от опасностей, предоставляют жилье и пищу. Это означает, что, для того чтобы женщина имела возможность контролировать факторы риска, связанные с употреблением наркотиков, ей необходимы альтернативные средства поддержки, не контролируемые мужчинами (включая сожителя, молодого человека, наркодилера). Также у женщины должен быть доступ ко всему, что необходимо для безопасного употребления наркотиков, включая наркотики, которые можно приобрести, не занимаясь сексом. Что же конкретно необходимо женщине для снижения риска заражения ВИЧ, зависит от ее жизненных обстоятельств: есть ли у нее дети, как она зарабатывает деньги, какова ее сексуальная ориентация.
Если рассмотреть проблему контроля над женщинами в культуре уличных наркотиков, можно объяснить некоторые статистические данные, которые вне конкретного контекста кажутся странными. Если у женщины, употребляющей наркотики, нет доступа к чистому инструментарию, то риск заразиться ВИЧ значительно возрастает. На уровне нации среди лесбиянок — ПИН больше зараженных, чем среди гетеросексуальных ПИН. Лесбиянка с меньшей вероятностью согласится на сексуальный контакт с мужчиной, который продает ей наркотики, иглы и другие необходимые вещи. Таким образом, лесбиянки, возможно, чаще используют нестерильный инструментарий, потому что доступ к стерильному инструментарию ограничен. Как показало одно исследование, женщины, занимающиеся сексом с другими женщинами, чаще используют иглы совместно со своими партнершами, чем другие ПИН.
Эта статья является попыткой начать дискуссию, а не предложить пути решения. У меня намного больше вопросов, чем ответов, по каждой теме, затронутой в статье. Существующие программы по профилактике СПИДа и
Рабочий отчет
Номер 19
Октябрь 1992
Материалы подготовил: Тим Родс
Центр исследований по проблемам наркотиков и здорового поведения (Лондон)
Sexual Behaviour of Injecting Drug Users Executive Summаry №19
October 1992
Prepared by: Tim Rhodes, Research Fellow, CRDHB
The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour (London)
Перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
"ВИЧ передается прежде всего половым путем, и его профилактика в большой степени зависит от изменения сексуального поведения." (Health of the Nation, 1992:92)
ВВЕДЕНИЕ
Проблема передачи
Целью данного рабочего отчета является краткий обзор последнего исследования, направленного на изучение сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков. Основные результаты исследования литературы представлены в табл. 1 ниже.
СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Вопреки распространенному мнению о подавленном сексуальном влечении у потребителей опиатов, исследования показали, что около 80% потребителей инъекционных наркотиков сексуально активны с партнерами противоположного пола (табл. 1). Последнее исследование показало, что процентное соотношение людей из группы потребителей наркотиков, практикующих проникающий секс, сравнимо с процентным соотношением среди взрослого населения в целом; кроме того, для потребителей наркотиков характерен более высокий средний показатель числа постоянных сексуальных партнеров (Rhodes et al., 1994). Это исследование показывает, что 59% потребителей инъекционных наркотиков имеют вагинальные сношения с основными сексуальными партнерами и 32% — со случайными партнерами. За шесть месяцев две трети имели вагинальные сношения по меньшей мере раз в неделю.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВА
Большинство исследований среди потребителей инъекционных наркотиков показывают, что уровень вероятности использования презерватива в этой группе сравним с уровнем подобной практики среди гетеросексуального населения в целом. Презервативы используются гораздо реже при длительных (а значит, и более важных) отношениях с постоянными партнерами, чем при случайных связях (табл. 1). Общераспространенное мнение, а также некоторые свидетельства позволяют предположить, что потребление определенных наркотиков оказывает раскрепощающее воздействие в ситуации, связанной с рискованным сексуальным поведением, но в этой области было проведено мало систематических или сравнительных исследований. Последние исследования связывают более высокий уровень сексуального риска с инъекционным употреблением амфетаминов и темазепама (Klee et al., 1990a), полинаркоманией, а также с серьезной героиновой зависимостью (Gossip et al., 1992). В большинстве работ сделан вывод о том, что уровень использования презервативов недостаточно высок для предотвращения возможной передачи
ПРОСТИТУЦИЯ
Достоверно известно, что круг лиц, потребляющих инъекционные наркотики, и круг лиц, вовлеченных в женскую проституцию, пересекаются друг с другом. Подсчеты, проведенные в Лондоне, показали, что от 14% (Day et al., 1988) до 33% (Rhodes et al., 1991) женщин проституток употребляют инъекционные наркотики. Результаты подсчетов, проведенных в других городах, варьируются от 25% в Бирмингеме (Kinnel, 1989) до 59% в Глазго (McKeganey and Barnard, 1992). Исследования в области потребления инъекционных наркотиков также указывают на тот факт, что большое количество женщин, потребляющих инъекционные наркотики, вовлечены в проституцию: по последним подсчетам их число составляет 12% в Лондоне и 19% в Глазго (Rhodes et al., 1993a). И наоборот, в мужской проституции количество мужчин, потребляющих инъекционные наркотики, сравнительно невелико.
Использование презерватива в коммерческих, оплачиваемых сексуальных отношениях встречается гораздо чаще, чем в частных, не оплачиваемых отношениях (табл. 1). Нет достаточных оснований для того, чтобы установить зависимость между проституцией самой по себе и уровнем инфицированности, а также для подтверждения более высокого уровня риска или инфицированности среди женщин — потребителей инъекционных наркотиков, вовлеченных в проституцию, по сравнению с
СЕКСУАЛЬНЫЕ ПАРТНЕРЫ
Последние исследования выявили возросший риск
Имеется совсем немного исследований (и ни одно из них не было проведено в Великобритании), направленных на сексуальных партнеров потребителей инъекционных наркотиков. В одной из американских работ выдвигается предположение, что сами женщины, являющиеся сексуальными партнерами потребителей инъекционных наркотиков, становятся инициаторами различных стратегий защиты себя самих и своих партнеров как в отношении более безопасного секса, так и в отношении более безопасного пользования инструментарием (Wermuth et al., 1992). В Центре планируется посвятить дальнейшие исследования изучению этой области (см. Рабочие Отчеты 39, 40 и 41).
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ИЗМЕНЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Было проведено лишь небольшое количество развернутых и удовлетворительных исследований в области изменения сексуального поведения среди потребителей инъекционных наркотиков, которые указывают на очень незначительные изменения в сексуальном поведении по сравнению с изменениями, связанными с практиками потребления инъекционных наркотиков и пользования общим инструментарием. Результаты этих исследований приводятся в табл. 1. Отсутствие заметных изменений сексуального поведения среди потребителей инъекционных наркотиков, возможно, объясняется рядом причин. Они включают собственную оценку потребителями инъекционных наркотиков сексуального риска и риска, связанного с потреблением наркотиков; проблемы, связанные с воплощением знаний о сексуальном риске на практике; заинтересованность исследований, программ воздействия и профилактических центров главным образом в изменениях поведения, связанного с потреблением инъекционных наркотиков; и существующие искаженные понятия ответственности, созданные и поддерживаемые внутри общины потребителей инъекционных наркотиков, которые касаются практики потребления инъекционных наркотиков и пользования общим инструментарием.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основанное на опросах исследование позволяет вывести характерные показатели в области сексуальной активности и сексуального риска среди потребителей инъекционных наркотиков и их сексуальных партнеров, на основании которых можно строить дальнейшие исследования. В дальнейших исследованиях такого типа необходимо уточнить и расширить показатели, характеризующие уровень сексуального риска, так чтобы они включали в себя по меньшей мере следующие компоненты: частота сексуальных контактов, природа сексуальных контактов, частота использования презерватива (более безопасного секса), число и тип сексуальных партнеров. В идеале они должны сочетаться с показателями риска, связанного с употреблением наркотиков, при подготовке и проведении продольных и межсекторальных исследований.
Что еще более важно, необходимо углублять качественные исследования, направленные на изучение социальной среды и социальных связей потребителей наркотиков и их сексуальной активности. Это необходимо, чтобы описать и понять, как потребитель инъекционных наркотиков и его сексуальный партнер договариваются (или нет) о более безопасном сексе; факторы, которые препятствуют практике более безопасного секса; взаимосвязь между потреблением наркотиков и согласием на более безопасный секс и прежде всего роль пола и влияния в процессе обсуждения более безопасных сексуальных отношений. Выбрав этот путь, исследования смогут существенно помочь развитию продвижения идеи здорового образа жизни, проектируя и внедряя программу воздействия на сексуальные отношения с целью сделать их более безопасными, столь необходимую потребителям инъекционных наркотиков и их сексуальным партнерам. Так как " предотвращение
Виагра
ВИАГРА является первым
представителем новой группы лекарственных средств, которые
называются ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа. Препарат
расширяет кровеносные сосуды полового члена при сексуальном
возбуждении. В результате усиливается кровоток в половом члене, что
способствует наступлению нормальной эрекции.
Действующее вещество
Действующим веществом ВИАГРЫ является силденафил. В одной таблетке препарата содержится 25 мг. 50 мг или 100 мг силденафила (в виде силденафила Цитрата)
Неактивные компоненты
В состав ВИАГРЫ входят
также следующие неактивные компоненты:
микрокристаллическая
целлюлоза, кальция гидрогенфосфат (безводный), кроскармеллозы
натрий, магния стеарат, гипромеллоза, титана двуокись (У171),
лактоза, триацетин, индиго кармин алюминиевый лак (Е132).
Показания к применению
ВИАГРА предназначена для лечения мужчин с нарушением эрекции, которое также называется импотенцией. При этом состоянии у мужчин не наступает нормальная эрекция, необходимая для полового акта. ВИАГРА действует только в ответ на сексуальное возбуждение. Виагра не влияет на репродуктивную функцию.
Противопоказания
Не принимайте ВИАГРУ, если:
Предупреждения
Если вы страдаете любым из перечисленных ниже состояний, то перед началом приема ВИАГРЫ об этом следует информировать врача:
ВИАГРУ нельзя применять в сочетании с другими средствами, предназначенными для лечения нарушений эрекции
Применение у детей
ВИАГРУ не следует давать
детям.
Применение у пожилых людей и больных с заболеваниями почек или печени
Специальные рекомендации по лечению пожилых людей и больных с заболеваниями почек или печени отсутствуют. Специальные меры предосторожности при управлении автомобилем или механизмами не требуются
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Вам следует сообщить врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете. ВИАГРА может взаимодействовать с некоторыми лекарствами. ВИАГРА может вызвать нежелательное усиления действия других лекарственных средств, которые называют донаторами окиси азота или нитратами (их используют при лечении стенокардии). Если Вы получаете такие препараты, то ПРИНИМАТЬ ВИАГРУ ЗАПРЕЩЕНО!
Передозировка
Не принимайте таблетку большей дозировки, чем Вам было рекомендовано врачом. Нельзя принимать более одной таблетки в сутки. Если Вы приняли больше таблеток, чем Вам было рекомендовано, немедленно обратитесь к врачу.
Способ применения и дозы
Врач решит, в какой дозе Вам следует принимать ВИАГРУ. Для большинства мужчин она составляет 50 мг, но, в зависимости от эффективности и переносимости препарата, дозу можно либо увеличить до 100 мг, либо уменьшить до 25 мг.
ВИАГРУ следует принимать примерно за 30 мин-1 час до полового акта. Проглотите таблетку целиком и запейте небольшим количеством воды. ВИАГРУ можно принимать не более одного раза в день. ВИАГРА способствует наступлению эрекции ТОЛЬКО при наличии сексуального возбуждения. Спонтанной эрекции без эротической стимуляции она не вызывает. Действие ВИАГРЫ начинается в разные сроки у различных людей, но обычно от 30 мин до 1 часа после приема и продолжается 4-6 часов. После обильной еды действие ВИАГРЫ может начаться позднее. Прием алкоголя может привести к временному нарушению эрекции, поэтому не рекомендуется для достижения максимального эффекта употреблять его в больших количествах.
Если прием ВИАГРЫ не облегчает наступления эрекции или сохраняется недостаточно долго для завершения полового акта, Вам следует обратиться к врачу.
Побочное действие
Как и большинство других лекарств ВИАГРА может вызвать некоторые нежелательные реакции. Они обычно легко или умеренно выражены и сохраняются недолго. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль и прилив к лицу. Реже встречаются нарушения пищеварения, головокружение, заложенность носа и изменение зрения (изменение цвета объектов, повышенная яркость света или затуманивание зрения). Если у Вас возникнут любые из вышеперечисленных эффектов, они будут Вас беспокоить или будут выраженными, а также если у Вас появятся любые нежелательные эффекты не указанные здесь, обратитесь к врачу и, если возможно, напишите нам об этом
Форма выпуска
Таблетки ВИАГРЫ имеют голубой цвет и ромбовидную форму. На одной стороне есть надпись PFIZER, на другой - VGR 25, 50 или 100. В картонной упаковке содержится одна или четыре таблетки. На картонной упаковке имеется голографическая наклейка. Опасайтесь подделок!
Хранить ВИАГРУ следует при температуре ниже 30 градусов в оригинальной упаковке в недоступном от детей месте. Не принимайте препарат по истечении срока годности. Отпускается по рецепту врача.
Йохимбин
Состав: 1
таблетка содержит 5 мг йохимбина гидрохлорида.
Прочие составные части (вспомогательные вещества): гуммиарабик, лактоза, кукурузный крахмал, сахароза, стеариновая кислота, тальк.
Области применения: эректильная дисфункция, недержание мочи при слабости мочевого пузыря, переходный возраст у мужчин (Klimakterium virille).
Противопоказания
Побочные действия
Наряду с желаемым действием, лекарственные средства могут обладать также нежелательными, так называемыми побочными действиями. Ниже приведены побочные действия, которые наблюдались во временной взаимосвязи с применением йохимбина, но, однако не у каждого пациента.
В редких случаях наблюдались дрожание рук и состояния возбуждения.
Указания по дозированию
Если не предписано иначе, принимать 1-3 раза в день по 1-2 таблетки.
Способ и длительность применения
Принимать таблетки во время еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Длительность применения определяется врачом. Лечение целесообразно проводить в иде 3-4 недельного курса. Курс может быть повторен после паузы.
Указание
Таблетки Йохимбина "Шпигель" нельзя принимать по истечении указанного на упаковке срока хранения.
Хранить лекарство в недоступном для детей месте.
Величина упаковок
20 таблеток (N 1)
100 таблеток (N 3)
Сегодня порядка 150 млн мужчин во всем мире имеют проблемы с эрекцией. По мнению специалистов, употребление Сиалиса поможет им справиться с этой проблемой и наладить нормальную сексуальную жизнь. Несомненно, появление нового высокоэффективного препарата заставит многих мужчин начать лечение.
Сиалис уже хорошо зарекомендовал себя в Европе, Австралии и Новой Зеландии. Первыми странами, где появился этот препарат, стали Великобритания, Дания, Финляндия, Швеция и Германия.
"Продолжительность эффекта Сиалиса - более суток, - открывает уникальные возможности в терапии эректильной дисфункции, позволяя мужчинам с этим нарушением нормализовать свою сексуальную жизнь" - заявил Ричард Пильник (Richard Pilnik), президент европейского подразделения Eli Lilly.
"Для многих из 31 миллиона мужчин в Европе, страдающих эректильной дисфункцией , Сиалис станет кардинальным решением проблемы" - говорит Пол Кларк (Paul Clark), исполняющий директор ICOS.
Сиалис предназначен для лечения эректильной дисфункции любой степени тяжести. Его рекомендуется применять внутрь в дозе 20 мг перед предполагаемой сексуальной активностью, независимо от сопутствующего приема пищи или алкоголя.
Сиалис относится к классу ингибиторов фермента фосфодиэстеразы-5.
Его действие основано на избирательной и эффективной блокаде
фосфодиэстеразы-5, что способствует расслаблению гладкомышечных
клеток и увеличению кровотока в половом члене.
В настоящее время
Сиалис - единственный ингибитор фосфодиэстеразы-5, эффект которого
сохраняется более суток - до 36 часов. При этом важно отметить, что
эрекция возникает только при сексуальном возбуждении. Это позволит
парам не планировать свои сексуальные отношения и не отказываться от
привычного ритма жизни. Приняв препарат утром, воспользоваться его
эффектом можно вечером.
Как и для всех препаратов этого класса, категоричным противопоказанием для Сиалиса является его применение совместно с нитратами, используемыми при терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
На текущий момент свыше 4000 мужчин участвовали в более чем 60 клинических исследованиях, доказавших эффективность и безопасность препарата. Сиалис улучшил эректильную функцию у 81% мужчин и показал хорошую переносимость.
9 апреля в Российской академии наук состоялся научный симпозиум «Сиалис (тадалафил) – новое средство для лечения эректильной дисфункции» на который приехали более 500 врачей-специалистов - урологов, сексопатологов и кардиологов.
Российским врачам были представлены результаты 5 клинических
исследований Сиалиса. В них приняли участие 1 112 мужчин в возрасте
от 22 до 82 лет с эректильной дисфункцией различной степени тяжести.
Препарат показал высокую эффективность у пациентов всех
возрастов.
Исследования показали, что действие Сиалиса никак не
зависит от алкоголя и сытного ужина, несомненно, для российских
мужчин это станет еще одним доводом в пользу препарата. Однако,
следует отметить, алкоголь в больших дозах сам по себе негативно
влияет на эрекцию и, кроме того, злоупотребление алкоголем может
стать причиной эректильной
дисфункции.
Секс и ТГК
И напоследок славная история о накурке и ебле:
В этой истории не будет
элементов порно. Будет только сама история,
которая произошла еще тогда, когда я учился в 11 классе.
Привычно выпросив у Сани ключи от его личной квартиры с большой кроватью, я с нетерпением ждал ее прихода. На квартиру я пришел раньше запланированной встречи, что бы немного прибраться. Внезапно в квартиру кто-то позвонил. Я открыл дверь и увидел... 3 веселых друзей во главе с Саней - хозяином квартиры. Они заговорщицки шептались и глупо хихикали. Судя по всему их неплохо перло. Саша рассказал мне, что у них еще есть 2 косяка, которые необходимо срочно скурить. Я на секунду забыл о цели своего прихода, расслабился, и ... согласился. Курили через сухой. Я скурил 2 пробки. Через 10 минут еще 2. Друзья весело переглядывались и о чем то шептались. Сами они скурили только по 2 пробки, что меня очень насторожило.
Постепенно меня начали одолевать опасения, что сегодня любви не будет. Эти сомнения были вызваны тем, что меня начало резко переть. С ужасом вспомнил о девушке. Посмотрел на часы, по которым определил, что она наверняка уже сидит возле подъезда - ждет, когда я спущусь и открою железную дверь подъезда.
Быстро объяснил ситуацию друзьям. Они любезно согласились пойти купить контрацептивы в ларек на остановке. Кроме того, я им напомнил, что моя подруга врят ли мне сегодня даст, если спалит, что я курил ганж, так как она крайне против этого дела, поэтому попросил их вести себя естественно и не палиться.
Спускаемся по подъезду вместе. Меня гребет. Я молюсь, что бы она опоздала, но нет - я вижу ее силуэт, сидящий на лавочке. Поняв, что Рубикон пройден и пути назад нет, я подошел к ней и поздоровался. И в этот момент произошло то, чего я больше всего опасался - мои спутники начали палиться. Первым вышел Саня, из темноты сверкала его улыбка, которую он не мог убрать с лица. Вторым вышел Тоха - серьезное лицо он скрывал максимум пол секунды, после чего расхохотался. И тут все это цирковое представление запорол Жека, который спокойно вышел из подезда и ... захлопнул за собой дверь.
Внутри меня похолодело. Нет, у меня были ключи, но этого было мало. Дело в том, что дверь эту поставили недавно и у замка был деффект - дверь могла открыться только с какой то небольшой хитростью (типа, нажми ключем вглубь, потом нажми влево, потом нажми вверх). Все это мне рассказал мужик, который помог открыть мне эту дверь днем. А теперь был вечер, темнота, замерзшие пальцы, накуренное состояние и такие же накуренные друзья. Но я не хотел спалиться и поэтому с веселым лицом подошел к двери позвал накуренных друзей на помощь....
Я не знаю, что в тот момент думала подруга, глядя на нас!!! Друзья смеялись и не могли попасть ключем в замочную скважину. В этот момент я их умолял не смеяться громко, хотя и сам едва сдерживал истерику. Через 5 минут мы попали ключем в скважину, но оказалось, что это не тот ключ... Ситуация была на грани срыва. Мы уже полулежали от смеха и наугад тыкали в дверь. Наконец мы попали нужным ключом в скважину и каким то чудом сразу открыли дверь.
Веселая троица отправилась за контрацептивами, а я с подругой стал подыматься по лестнице, рассказывая ей небылицу о анекдоте, который мы вспомнили у двери, от чего и смеялись. На просьбу рассказать этот анекдот ответил отказом, аргументируя его огромной пошлостью. Вроде поверила!!!
Зашли в квартиру. Пока она снимала с себя верхнюю одежду, случайно увидел себя в зеркале. Мои глаза! Я ведь совсем про них забыл. На меня с зеркала смотрел незнакомый тип с улыбкой на лице и огромными красными глазами. Что делать? Начинаю лихорадочно рассказывать о аллергии на пыль, от которой у меня слезятся глаза. Прошу посмотреть на мои глаза. Что! Действительно красные? Ай-яй-яй. Какая досада.
С ужасом вспоминаю о том, что на столе на кухне лежит сухой и пакован. В обуви бегу на кухню, в темноте нащупываю и бутылку и сверток, которые прячу под стол. Все, вроде чисто.
Подруга спрашивает, куда пошли друзья. Я объясняю, что они пошли купить сладостей?! (обратите внимание на логику), что они зайдут на одну минуту и сразу уйдут. После этого мы останемся одни и у нас в распоряжении будет 3 часа.
И вот здесь наступила самая страшная стадия этого вечера - разговоры. Внутри меня все рвалось от смеха, а она в это время рассказывала о проблемах с учебой. Я смеялся в подушку, сидя в самом темном углу зала, делая вид, что отдыхаю. И вот здесь я понял, почему друзья весело переглядывались на кухне. Они меня не предупредили, что эта трава позднячковая, которая раскрывается в полную мощь через 30 минут. И эти 30 минут истекли...
А разговоры тем времен стали еще более серьезными - о любви. Самое страшное в них то, что они предполагают активное участие собеседника. Но мои действия явно не дотягивали до активных. Я утвердительно кивал головой на все ее вопросы даже не понимая их, а потом судил о правильности своих ответов по реакции ее лица.
В это время в подъезде послышался смех. Сначала я подумал, что это глюк. Но смех повторился, и я в нем различил знакомые нотки. Это Саня! Наконец-то, это они - мои друзья. Сейчас они позвонят в дверь и спасут меня....
Но звонка не последовало... Вместо него с подъезда лился смех, плавно перерастая в истерику. Ситуация стала приобретать угрожающие обороты. Что с ними случилось? Почему они не звонят? Звонок! Только он меня может спасти....
Если Вы только могли знать, как я хотел этого звонка. Прошло 10 минут. Все это время смех не прекращался. И тут подруга задала вопрос с таким серьезным выражением лица, что я понял, что одним кивком здесь не отделаешься. Я сделал очень умное выражение лица и приготовился сказать нечто многозначительное и бессмысленное. И вот тут прозвучал этот звонок...
Сохраняя умное выражение лица я двинулся к двери. Больше всего меня волновало большое зеркало - я так боялся в него влететь, что прополз мимо него на присядках (только сейчас понимаю, как это выглядело со стороны :-Ъ ). С таким же выражением лица я открыл дверь и увидел... три таких же неестественно-натянутых умных лица. Далее вспомните эффекты фильма "Матрица". Вспомнили? Теперь забудьте, потому что то, что я увидел нельзя запечатлеть на пленке. Я увидел, как все эти лица СИНХРОННО начали меняться в сторону кричащих от смеха жестоко обкуренных людей. Такой синхронности позавидовали бы профессиональные спортсмены...
И вот здесь меня накрыло. За ПОЛ СЕКУНДЫ я успел толкнуть их назад, сделать шаг вперед, закрыть за собой дверь и зажимая рот руками покатиться по ступенькам вниз. За мной скатилось еще 3 тела.... Мы лежали на грязном полу подъезда и хохотали. Они взахлеб рассказывали про прогон в ларьке, а я их не слушал - я стонал от смеха. Время от времени мы останавливались, переводили дыхание и ... начинали заново. Прошло 5 минут. Волна отступила. С 10 попытки я спросил у них, почему они смеялись в подъезде. Теперь волна вернулась. Еще 5 минут они катались от смеха. Когда волна опять отступила, они успели мне объяснить, что это они репетировали выражение своих лиц на тот случай, если дверь откроет девушка. Да, ничего не могу сказать - веселая это наверное была картина...
Потом я вспомнил о девушке. Что она подумала о моем странном исчезновении? Вспомнил, что дверь захлопнулась. Единственный путь к спасению - позвонить в дверь, подождать пока она откроет дверь, не палясь пройти внутрь, объяснить свою пропажу. Все просто. Узнаю, как обстоят дела с покупками. Как оказалось, они купили презервативы, а на сдачу набрали пакет всяких сладостей - леденцов, шоколадок и 5 больших упаковок кукурузных палочек. Я им объясняю, что не могу сейчас поделится с ними этими замолодями, а лучше подкину им денег на новые. Они соглашаются и уходят.
Я подымаюсь к двери, беру пакет в руки так, что бы он прикрыл мне мое лицо (поднял его высоко, типа он очень тяжелый). Звоню в дверь. Дверь открывается. Я бесшумно смеюсь в пакет и прохожу мимо девушки, ставлю пакет на пол, попутно объясняя, что опускался за пакетом аж на улицу (глупо, но ничего лучшего в голову не шло). И меня спасает любовь девушки к сладостям, потому что она даже не переспросив начинает с азартом копошиться в пакете, радостно сообщая о своих находках. Я забираю пакет и иду на кухню ставить чайник.
Опять смотрю на свои глаза. Да, плохи наши дела. Их совсем не видно... Выключаю свет на кухне. Сижу в темноте, смотрю на огонь под чайником. Класс! Вот это тяга. Как я раньше не замечал, как красив огонь. В этот момент их спальни слышится голос девушки, которая намекает на то, что уже пора... С сожалением смотрю в последний раз на огонь и иду в спальню. Настроение совсем не романтичное. При входе резким движением сразу выключаю свет, чтоб не палить глаза. Подруга думает, что это я намекаю на то, что я, типа, мачо и радостно это приветствует. Я жалея о том, что я не могу видеть в темноте, начинаю искать на столе магнитолу, что бы включить музье. Вроде включил. Заиграла нежная мелодия. Ну, думаю, назад пути нет. В темноте начинаю раздеваться. Чувствую себя явно не в своей тарелке, путаюсь и чертыхаюсь. В это время голос по радио заказывает Энигму. Я думаю, что это как раз кстати, и ложусь рядом. Начинается мелодия. Девушка нежно трется, намекая на то, что она еще одета, мол, раздень. Я, проклиная все на свете, начинаю ее раздевать. Раздеваю медленно, боясь запариться, а она все это списывает на нежность. Вроде все снял. Начинается прелюдия, девушка медленно движется поцелуями к причинному месту...
И вот здесь проявилось свойство марихуаны влиять на восприятие ощущений. Я об этом много читал и слышал от других людей, но ТАК ощутил именно в этот момент. Я попробую их описать так: они настолько обострились, что я ощущал их в своем первозданном виде. Я их воспринимал не как нечто вторичное, прошедшее анализ в головном мозге, а как поток импульсов, которые минув этот анализ сразу возвращаются к месту раздражения. Во как загнул. Вы наверное подумали про поток небывалых суперприятных импульсов? Ни хэ подобного - меня перло от щекотки :-Ъ. Я лежал и корчился от этой щекотки, всячески пытаясь себя утихомирить. Да, ничего не скажешь, в этой момент я вел себя неадекватно. А тем временем все эти мои дерганья подруга расценивала как проблески экстаза и трудилась с двойной силой. В конце концов я услышал звук шумящего чайника, о котором я уже и забыл. Я вскочил на ноги, рискуя остаться без члена, и светя голой попой, содрогаясь от холода и еще не прошедшей щекотки с криком: "Чайник кипит - сгорим на х... !!!!!!!!!!!!!!" побежал на кухню.
По пути на кухню я втыкаю в свои ощущения и оцениваю свое состояние по шкале Планового Рихтера как "почти пи_дец". Радует то, что я сейчас попью чайку и меня хоть немного попустит. Забегаю в кухню, выключаю газ и остаюсь в полной темноте. Пробую взять чайник в руки. Затея сразу отпадает, так как он раскаленный. Начинаю искать тряпку, нахожу сухой и пакован, машинально кладу на стол, продолжаю искать... Внезапно в руки попадается нечто шелестяще - скрипящее. Ага, это пакет со сладостями, который я предусмотрительно принес в кухню, когда шел ставить чайник. Моей радости нет предела, ведь я совсем про него забыл. Вспоминаю о том, что мне нужно найти тряпку. Решаю продолжить поиски после того, как съем одну пачку кукурузных палочек. Начинаю есть. Обалдеть, для полного счастья нехватает капельки тепла. Вспоминаю о кайфе от наблюдения за огнем и, восхищаясь своим умом и сообразительностью, зажигаю комфорку под чайником. Теперь класс! Как говориться, эффект полного присутствия. Гляжу на огонь, хрумкаю палочками. Хрумкаю палочками, гляжу на огонь. Красота! Распечатываю вторую пачку палочек. Чувствую, как вхожу в нирвану.
Огонь уматово искриться, чайник слегка светится в темноте, слегка смахивая на космический корабль дивной формы. Начинаю про себя развивать эту тему, что наша цивилизация была завезена на огромном космическои корабле в форме чайника, который прилетел издалека. Внезапно меня раскрывает по полной - в глазах происходит яркая вспышка, как из тумана выплывает чайник и горящая конфорка на фоне старых обоев. Что за глюк? Неужели я понял непознанное и Матрица решила меня наказать! Но уже через секунду я понял, что я гоню и что все намного проще. Просто в кухне загорелся свет. Я облегченно вздохнул и принялся есть дальше. Еще через минуту я понял, что эта ситуация не так уж и безобидна - если свет горит, то его кто то включил. А включить его могла только она...
Медленно, как в фильмах, поворачиваю голову и сразу понимаю, что молчание не в мою пользу. Вижу Марину, закутавшуюся в одеяло, которая стоит в дверном проеме и с интересом на меня смотрит. И я сказал одну фразу, которой хватило...
Теперь я немного отвлекусь и попробую повторить слова Марины, которые она потом не раз повторяла:
"Я лежу и жду тебя в постели. По радио крутят какую то херню, в общем скучно. Жду, когда ты вернешься с чаем. Но ты не торопишься. Тогда я иду на кухню. Темно, хоть глаза выколи. Включаю свет в коридоре и вижу такую картину. В кухне на столе лежит бумажка с травой и бутылка, через которую вы эту траву курите. Ты сидишь в темноте на стуле возле газовой печки и смотришь на чайник. Медленно ешь палочки, вокруг лежат уже пустые упаковки. Ну, думаю, если ты еще скажешь, что ты не накуренный, то я точно умру от смеха а потом еще и накурюсь с тобой."
Догадайтесь, что я ей сказал :-) Я повернулся к ней, секунду подумал и выпалил: "Я не накуренный!". Она упала.
P.S.
В тот же вечер я ее и накурил. А потом был секс. И поверьте, это был тот секс, которого я не видел ни в одном порнофильме.
Вернуться обратно.